多項腫瘤標志物聯(lián)合應用對肝癌的診斷價值

姜林，張依娜，付君

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院體檢中心，哈爾濱 150001

肝癌在中國十分常見，是被列入《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要》重點篩查和防治的惡性腫瘤之一[1]。全球每年超過70萬人死于肝癌，而中國約占50%，病死率僅次于肺癌[2]。中國肝癌病死率呈現(xiàn)明顯的地域分布特征，黑龍江省肇東市是發(fā)病率和病死率最高的省區(qū)之一，提示環(huán)境因素可能在肝癌發(fā)病中起到了重要作用，地區(qū)性流行病學研究和重點篩查顯得尤為重要[3]。甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）在臨床上應用多年，是肝癌早期診斷和監(jiān)測最常用的指標，然而，由于多數(shù)直徑小于3 cm的肝癌的AFP小于截斷值，而許多慢性肝病患者的血清AFP呈現(xiàn)陽性[4]，因此其并不適合單獨對一般人群進行肝癌篩查，即使對慢性病毒性肝炎、肝硬化的肝癌高危人群進行篩查時，也需要結合超聲等影像學檢查[5]。因此，尋找新的血清腫瘤標志物，從而提高肝癌早期篩查的效率十分必要。本研究探討了多種腫瘤標志物對肝癌的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2016年12月于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診的70例肝癌患者（肝癌組）、80例慢性肝病患者（慢性肝病組）及80例健康體檢者（對照組）的臨床資料。肝癌患者的診斷和臨床分期依據(jù)《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準》[6]。入組標準：女性患者或體檢者未妊娠；肝癌患者系首次診斷的肝細胞癌，且未經(jīng)過任何治療；慢性肝病患者停藥3個月以上。肝癌組中，男45例，女25例；年齡48～76歲，平均（50.23±6.36）歲；原發(fā)性肝癌48例，轉(zhuǎn)移性肝癌22例；乙肝表面抗原（HBsAg）（+）45例，HBsAg（－）25例。慢性肝病組中，男56例，女24例；年齡46～71歲，平均（48.66±9.18）歲。對照組中，男53例，女27例；年齡45～77歲，平均（49.46±10.26）歲。3組研究對象的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 檢測指標與方法

于清晨采集患者或體檢者空腹靜脈血5 ml，室溫靜置15 min后3000 r/min離心10 min，分離血清，應用羅氏C6000全自動免疫化學發(fā)光分析儀及其配套試劑檢測血清AFP、α-L-巖藻糖苷酶（α-L-fucosidase，AFU）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、糖鏈抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）。本實驗室質(zhì)量控制達標，所有檢驗結果均在控。各指標的正常參考值為：AFP﹤15 ng/ml，AFU﹤40 U/L，CEA﹤5.0 ng/ml，CA19-9﹤27 U/L。聯(lián)合檢測時，4種標志物均為陰性即為陰性，任何一種標志物陽性則判斷為陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗或Fisher確切概率法。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清腫瘤標志物水平的比較

肝癌組患者的血清AFP、AFU、CEA、CA19-9水平高于對照組和慢性肝病組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）；慢性肝病組患者的血清AFU、CEA、CA19-9水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 各組研究對象血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

表1 各組研究對象血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

注：a與對照組比較，P<0.05；b與慢性肝病組比較，P<0.05

?

2.2 血清腫瘤標志物陽性率的比較

肝癌組患者的血清AFP、AFU、CEA、CA19-9陽性率高于對照組和慢性肝病組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）；慢性肝病組患者的血清AFU陽性率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 各組研究對象血清腫瘤標志物陽性率的比較[n（%）]

2.3 原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者血清腫瘤標志物水平的比較

原發(fā)性肝癌患者的血清AFP和AFU水平明顯高于轉(zhuǎn)移性肝癌患者，血清CEA水平明顯低于轉(zhuǎn)移性肝癌患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。原發(fā)性肝癌患者和轉(zhuǎn)移性肝癌患者的血清CA19-9水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

表3 原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者血清腫瘤標志物水平的比較（±s）

?

2.4 多指標聯(lián)合檢測對肝癌的篩查效果

AFU+CEA+CA19-9篩查肝癌的特異度最高，為91.25%。肝癌總體篩查中，AFP+AFU+CEA與AFP+AFU+CEA+CA19-9篩查的靈敏度最高，均為88.57%。其中AFP+AFU+CEA篩查的約登指數(shù)最高，為 0.78；其次是 AFP+AFU+CEA+CA19-9，為0.77。對于不同的聯(lián)合篩查方法，HBsAg（+）肝癌患者的篩查靈敏度均高于HBsAg（－）肝癌患者，其中AFP+AFU+CEA和AFP+AFU+CEA+CA19-9篩查HBsAg（+）肝癌患者的靈敏度最高，均為91.11%。（表4）

3 討論

數(shù)據(jù)顯示，每年全球新發(fā)肝癌超過50%發(fā)生在中國[2]。然而，中國肝癌的篩查和早期診斷工作并未普及，被診斷時，不足1/3的患者為早期肝癌或仍有手術指征[7]，而患者術后5年轉(zhuǎn)移和復發(fā)率高達60%～70%，5年生存率僅為7%～10%[8]。因此，合理選擇篩查方法，重視高危人群，提高早期篩查效率，對改善肝癌的治療和預后至關重要。

表4 多指標聯(lián)合檢測對肝癌的篩查效果

AFP是目前臨床使用最普遍的肝癌篩查腫瘤標志物，具有較高的特異度，其在血清中的表達水平與腫瘤的大小、分期有關。有研究指出，當原發(fā)性肝癌的直徑小于2 cm時，許多早期患者的血清AFP水平達不到診斷值，AFP診斷的靈敏度為30%左右，導致其在人群中的早期診斷率不高[9]。AFU是一種溶酶體酸性水解酶，在多種腫瘤患者血清中的表達水平明顯升高，AFU診斷小肝癌的靈敏度可達70%，明顯高于AFP[10]。因此，探討多種腫瘤標志物的聯(lián)合檢測方法，從而提高檢測的靈敏度和特異度，是提高肝癌診斷率的有效途徑。本研究探討了AFP、AFU、CEA和CA19-9四種腫瘤標志物對肝癌的診斷價值，結果顯示，4種腫瘤標志物在肝癌組患者血清中的水平和陽性率均高于慢性肝病組和對照組（P﹤0.05），其中AFP的陽性率最高（67.14%），與文獻報道一致[11]。

研究報道，多數(shù)繼發(fā)性肝癌患者的AFP均在正常范圍內(nèi)，僅有少數(shù)來自食管、胃、胰腺及卵巢的轉(zhuǎn)移癌可有AFP升高[12]。CEA是一種廣譜性腫瘤標志物，多存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌組織，如結直腸癌，還可以提示多種腫瘤的存在，如乳腺癌、肺癌[13]。CA19-9被稱為胃腸道相關抗原，與胰腺癌、膽囊癌及胃腸腫瘤的發(fā)生有關，尤其對胰腺癌具有較高的診斷價值。文獻報道，CA19-9診斷胰腺癌的靈敏度為85%～95%[14]。肝轉(zhuǎn)移癌多來自消化道腫瘤、乳腺癌和肺癌等，有研究指出，結直腸癌肝轉(zhuǎn)移時CEA的陽性率可高達60%～70%[15]。因此，本研究納入CEA和CA19-9作為肝癌的聯(lián)合診斷指標，探討其對肝轉(zhuǎn)移癌的診斷價值。本研究中，共22例轉(zhuǎn)移性肝癌，其中16例為直腸癌肝轉(zhuǎn)移，6例為乳腺癌肝轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移性肝癌患者的血清CEA水平明顯高于原發(fā)性肝癌患者（P﹤0.01）。提示CEA對AFP陰性的肝轉(zhuǎn)移癌具有較好的識別度。

流行病學研究已經(jīng)證實，乙型肝炎病毒（HBV）感染是原發(fā)性肝癌的主要病因，超過70%的肝癌由HBV導致[16]。中國是乙型肝炎流行區(qū)，HBV感染者超過1億人次，其中黑龍江省肇東市是肝癌病死率較高的地區(qū)之一[3]，但尚未列入國家癌癥早診早治項目基地，因此，提高肝癌的早診率十分必要。本研究納入80例肇東市的肝癌患者，采用多種腫瘤標志物聯(lián)合診斷，結果顯示，對于不同的聯(lián)合篩查方法，HBsAg（+）肝癌患者篩查的靈敏度均高于HBsAg（－）肝癌患者，提示聯(lián)合篩查對HBsAg（+）肝癌患者具有重要意義。其中AFP+AFU+CEA和AFP+AFU+CEA+CA19-9篩查對HB-sAg（+）肝癌的靈敏度最高，均為91.11%。值得注意的是，AFP+AFU+CEA聯(lián)合診斷HBsAg（－）肝癌的靈敏度可高達84.00%，提示本地區(qū)肝癌的發(fā)生可能還與病毒性肝炎之外的因素有關[17]，值得進一步研究。

綜上所述，應用AFP+AFU+CEA進行肝癌篩查的診斷效率較好，適合作為HBsAg（+）肝癌高危人群的篩查項目，且有助于區(qū)別原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌。

[1]河南省腫瘤防治研究辦公室,河南省癌癥及生命統(tǒng)計登記中心.解讀《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要(2004～2010)》[J].中國腫瘤,2004,13(6):342-344.

[2]Budny A,Koz?owski P,Kamińska M,et al.Epidemiology and risk factors of hepatocellular carcinoma[J].Pol Merkur Lekarski,2017,43(255):133-139.

[3]陳萬青,鄒小農(nóng),張思維.中國肝癌死亡率地理分布分析[J].實用腫瘤學雜志,2008,22(3):201-203.

[4]Wang J,Liu W,Parikh K,et al.Alpha-fetoprotein-producing esophageal adenocarcinoma:a mimicker of hepatocellular carcinoma[J].Clin J Gastroenterol,2017,10(1):7-12.

[5]露娜.肝動脈血流動力學檢測對肝癌、肝硬化的診斷價值及臨床意義[J].癌癥進展,2016,14(5):477-479;482.

[6]楊秉輝,夏景林.原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準[J].中華肝臟病雜志,2001,9(6):324.

[7]楊婉婷,侯恩存.原發(fā)性肝癌治療的研究進展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2016,24(21):3495-3499.

[8]褚志強,吳向未,楊宏強,等.原發(fā)性肝癌手術治療的生存率分析及影響因素研究[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(5):787-789.

[9]Sauzay C,Petit A,Bourgeois AM,et al.Alpha-foetoprotein(AFP):a multi-purpose marker in hepatocellular carcinoma[J].Clin Chim Acta,2016,46(3):39-44.

[10]盧慧英,賈素英.腫瘤標志物對原發(fā)性肝癌及膽管癌的診斷價值分析[J].癌癥進展,2014,12(6):602-605.

[11]Toyoda H,Kumada T,Tada T,et al.Tumor markers for hepatocellular carcinoma:simple and significant predictors of outcome in patients with HCC[J].Liver Cancer,2015,4(2):126-136.

[12]Koch C,Trojan J.Established and potential predictive biomarkers in gastrointestinal cancer--c-Kit,Her2,Ras and beyond[J].Digestion,2015,91(4):294-302.

[13]Liu M,Liu B,Zhou Y,et al.AFP-producing lung squamous carcinoma[J].QJM.2016,109(12):813-814.

[14]王偉林,吳澤暉,朱峰,等.CA19-9在影像學檢查疑似胰腺癌病人診斷中的價值[J].中國實用外科雜志,2013,33(2):137-139.

[15]Li SC,Lee CH,Hung CL,et al.Surgical resection of metachronous hepatic metastases from gastric cancer improves long-term survival:a population-based study[J].PLoS One,2017,12(7):e0182255.

[16]楊秉輝,張博恒.重視肝癌的病因和預防[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(4):253-255.

[17]李巖,高歌,王江濱,等.飲酒與原發(fā)性肝癌關系的調(diào)查——附吉林省1057例原發(fā)性肝癌病因?qū)W分析[J].臨床肝膽病雜志,2003,11(3):140-142.