DRG付費與總額預付醫保付費方式的比較

周玲

云南省玉溪市為有效控制醫療費用不合理增長，提高城鎮基本醫療基金使用效率，促進醫院健康發展，規范醫療服務行為，保障參保人員的基本醫療，玉溪市政府決定對城鎮基本醫療保險進行總額預付結算支付制度改革，下發了《玉溪市城鎮基本醫療保險總額預付結算管理辦法》（玉人社發【2015】11號）[1]，從2015年1月起實施。

隨著醫改進入深水期，醫保支付制度成為撬動“醫療、醫藥、醫保”改革的“牛鼻子”，云南省玉溪市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室下發了《關于印發“2017年玉溪市醫療保險按疾病診斷相關組（DRGs）付費方案”的通知》（玉醫改辦【2017】11號）[2]，從2017年1月起，云南省玉溪市人民醫院、九家縣區人民醫院城鎮職工、城鄉居民醫療保險住院費用實行按DRGs付費。

玉溪市人民醫院是昆明醫科大學第六附屬醫院，也是玉溪市唯一的三級甲等綜合醫院，開放病床1500張，年出院病人6.5萬人次，門診人次80萬，其中醫保患者占90%以上。現以該院2年總額預付、1年DGR付費制度改革的實踐，對兩種醫保付費方式改革進行比較。

一、共同點

第一，都遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，兼顧醫、保、患三方利益。

第二，都是預付制。兩種支付方式都是醫保中心與醫療機構協商談判確定預付的基數或費率，按月預付，年終清算。

第三，均實行結余歸醫院的激勵機制。“超支不補、結余歸己”，促使醫院主動控制醫療費用水平的不合理增長。玉溪市人民醫院采取了規范處方管理、限制輔助用藥使用、嚴格控制抗生素使用，對使用量和金額排名前十名的藥品進行公示、清退等措施，有效控制了藥品的不合理使用。

二、總額預付相對簡單、易行，指令性程度高，醫院比較被動；DRG付費制度相對科學，但比較復雜、實施難度大

第一，總額預付總指標根據全市年度內統籌基金、大病補充醫療保險費預計收入總量合理確定。各定點醫療機構以前三年實際發生的住院統籌費用（不含“病種付費”費用）為基礎，由年度總額預付總指標和分配系數計算確定定點醫療機構的年度總額預付指標。

按以上方法確定的總額預付指標，指令性程度較高。醫院在與醫保中心進行協商談判中，難以掌握全市的基金收入情況，不清楚全市劃分的情況，只能以本醫院的收支情況與醫保中心進行協商，比較被動。

第二，實施DRG付費需要以下基礎條件：有成熟的分組器，建立醫保中心與醫療機構聯網的付費系統，醫院需建立醫生工作站、實現電子病歷，實施臨床路徑管理，規范病案首頁填寫。

分組遵循疾病診斷相關組（DRGs）付費的理念，以國際疾病編碼ICD-10和手術操作編碼ICD-9-CM-3為基礎，以病案首頁的信息為依據，以解剖和生理系統為主要分類特征，參照ICD-10將病例分為主要診斷大類。在各大類下，再根據治療方式將病例分為“手術”、“非手術”和“操作”三類，并在各類下將主要診斷或主要操作相似的病例合并成初步的疾病組。最后，綜合考慮病例的年齡、合并癥和并發癥，將疾病組細分為診斷相關組（DRGs）。根據分組結果，確定每個病組的權重。權重反映不同病例類型之間病情相對嚴重程度和資源消耗程度，各病組權重是每一病例的例均住院費用與全部病例的例均住院費用之比。

根據玉溪市近三年市縣區人民醫院病例數據測算結果，綜合考慮2017年費用變化、醫保基金預算等情況，確定2017年DRG付費費率。

某DRG付費標準（住院總費用）=費率×該DRG權重

按以上辦法將醫院所有病例進行分組，確定每一個病組的付費標準，是比較科學的。但是如果醫院的病案首頁質量較差，或者分組規則沒有充分與實際結合，則分組、權重和費率的測算結果與實際情況有較大差距。

三、兩種付費方式都能促使醫院主動控制醫療費用增長，但DRG付費方式對醫院的激勵作用更大

總額預付僅需控制總盤子不超支即可，DRG付費需要控制每一個病人的次均醫療費用，控費效果更好。2017年1～10月，玉溪市人民醫院城鎮職工和城鄉居民住院費用按DRG付費的病種485個，付費人次36827人，占參保出院患者的80%。次均費用大幅下降，其中職工醫保按DRG付費病組住院次均費用為10586元，比2016年總額預付下降了1999元，降幅為15.9%；居民醫保按DRG付費病組住院次均費用為9471元，比2016年總額預付下降了260元，降幅為2.7%。

四、DRG付費將醫保管理延伸到了醫療質量

每個病組確定了權重和付費標準，病種疑難系數（CMI值）越高的，支付標準也高，促使醫院主動將醫保管理延長到病案首頁質量、醫療質量管理，提高業務水平，盡量開展疑難危急重癥的診療，提高病種疑難系數。總額預付只要不突破總額控制指標，對醫療質量的控制沒有要求。

五、在促進醫院發展方面，DRG付費給予了醫院很大的空間，而總額預付給醫院設定了發展的天花板

DRG付費醫院只要控制好每個病組的醫療費用不超過支付標準，則可以最大限度滿足患者就醫需求。總額預付給醫院設定了年度可以使用的醫保基金額度，超支分擔，為了不超支或減少超支，醫院只能在核定的總額內收治患者，限制了醫院的發展。

六、兩種付費方式都存在先天的不足

總額預付方式最大弊端是推諉患者。在結余歸己、超支分擔的激勵機制下，當出現總額控制指標已用完，在每年的第四季度常常出現推諉或拒收患者情況，。

DRG付費則容易出現服務不足，醫療水平倒退的問題。由于每一個病組都約定了支付標準，如果支付標準低于實際的醫療費用水平時，醫生將通過提前出院、不使用費用高的新技術和療效好的藥物等減少醫療服務方式規避超支風險，不敢開展新業務新技術。

綜上所述，兩種付費方式各有利弊，DRG付費制度較為科學，但實施難度較大。目前沒有哪一種付費方式可以解決所有醫保支付問題，以一種支付方式為主的復合型付費方式比較符合我國實際情況。

參考文獻

[1]玉溪市人力資源和社會保障局《玉溪市城鎮基本醫療保險總額預付結算管理辦法》（玉人社發【2015】11號）〔Z〕2015.

[2]玉溪市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室《關于印發<2017年玉溪市醫療保險按疾病診斷相關組（DRG）付費方案>的通知》（玉醫改辦【2017】11號）〔Z〕2017.