2010年湘雅醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)*

鄒明祥，李 軍，鄔靖敏，梁 偉，張寧潔，李虹玲，劉文恩

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌耐藥形勢(shì)日趨嚴(yán)重，尤其是多重耐藥甚至泛耐藥菌株的出現(xiàn)及流行，給臨床抗感染治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)[1-2]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確掌握臨床分離病原菌的分布及耐藥特征，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，延緩耐藥性產(chǎn)生，具有十分重要的意義。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2010年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2010年1月1日～12月31日臨床分離菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.1.2 儀器與試劑 Vitek 2全自動(dòng)微生物鑒定分析系統(tǒng)及API試條由法國(guó)梅里埃公司提供。培養(yǎng)基購(gòu)自杭州天和生物試劑有限公司。所用藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。

1.1.3 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和陰溝桿菌ATCC700323均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 方法

1.2.1 菌株的分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏方法 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版進(jìn)行菌株的分離培養(yǎng)，采用VITEK 2全自動(dòng)微生物鑒定分析系統(tǒng)進(jìn)行菌株的鑒定及藥敏試驗(yàn)，鑒定卡分別使用革蘭陽(yáng)性菌鑒定卡（ID-GP）和革蘭陰性鑒定卡（ID-GN），藥敏卡分別使用革蘭陽(yáng)性藥敏卡（ID-GP67）和革蘭陰性藥敏卡（ID-GN13）。頭孢哌酮/舒巴坦采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。以2010年CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果的判斷（CLSI，2010，M100-S20）。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析 用WHONET 5.4軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株及標(biāo)本分布

2010年共分離到5011株非重復(fù)菌株，排名前10位的依次為大腸埃希菌、白假絲酵母菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌和光滑假絲酵母菌，詳見(jiàn)表1。其中624株來(lái)自門診病人，占12.5%；住院病人4387株，占87.5%。

菌株來(lái)源以呼吸道標(biāo)本為主，占48.0%（2405/5011），其次是泌尿生殖道標(biāo)本 23.1%（1157/5011）、創(chuàng)面分泌物及膿液9.8%（491/5011）、血液及骨髓8.3%（416/5011）、穿刺液 6.7%（336/5011）和其他標(biāo)本 4.1%（205/5011）。

表1 2010年湘雅醫(yī)院臨床分離病原菌構(gòu)成

2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)各類抗菌藥物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌屬 本次監(jiān)測(cè)中MRSA和MRCNS的檢出率分別是60.4%（142/235） 和 55.6%（262/471）。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。金葡菌中，耐藥率＜50%的抗菌藥物有強(qiáng)力霉素（2.0%）、氯霉素（6.3%）、慶大霉素（37.8%）、利福平（42.2%）和莫西沙星（45.5%）。見(jiàn)表2。

2.2.2 腸球菌屬 屎腸球菌對(duì)多數(shù)測(cè)試抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌，但對(duì)氯霉素的耐藥率則糞腸球菌高于屎腸球，分別為50.0%和18.2%。監(jiān)測(cè)到3株對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的屎腸球菌。屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)磷霉素的敏感性較高，分別為88.1%和92.3%。見(jiàn)表3。

表2 葡萄球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

表3 腸球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.3 革蘭陰性菌對(duì)各種常用抗菌藥物的敏感性

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬 ESBLs的檢出率分別為 77.6%（470/606）和58.4%（211/361）。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類仍保持較高的敏感性，對(duì)亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別為0.5%～10.1%和3.4%～6.9%。大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦和左氟沙星的耐藥率分別為0.9%、6.1%、6.9%、34.5%和41.8%，對(duì)其它測(cè)試藥物的耐藥率均＞45.0%。見(jiàn)表4。

表4 主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率 /%

表5 主要非發(fā)酵糖菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.3.2 不發(fā)酵糖菌 不發(fā)酵糖菌中最常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的敏感率最高，為82.0%，其次為頭孢哌酮/舒巴坦（81.2%）、亞胺培南（80.7%）、環(huán)丙沙星（78.5%）和美洛培南（76.1%）。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)被測(cè)試藥物的耐藥率﹤50%的有頭孢哌酮/舒巴坦、左氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、美洛培南、頭孢吡肟、阿米卡星和亞胺培南，耐藥率分別為3.1%、9.3%、24.6%、29.7%、42.7%、44.6%和49.4%。見(jiàn)表5。

3 討論

本次監(jiān)測(cè)共分離到5011株非重復(fù)臨床病原菌，其中革蘭陰性菌前五位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌；革蘭陽(yáng)性菌前五位依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌和肺炎鏈球菌；真菌以白假絲酵母菌為主。大腸埃希菌的分離率高于銅綠假單胞菌，這與2009年廣州地區(qū)監(jiān)測(cè)的結(jié)果一致[3]，但與2009年北京地區(qū)的存在一定的差異[4]，說(shuō)明細(xì)菌分布具有地域特征。

由于MRSA具有多重耐藥的特點(diǎn)，是臨床抗感染治療的難點(diǎn)。本組資料顯示金葡菌中MRSA的檢出率為60.4%，低于2009年北京地區(qū)的監(jiān)測(cè)結(jié)果[4]，但高于2009年CHINET[5]以及上海地區(qū)[6]的結(jié)果。萬(wàn)古霉素是抗重癥MRSA感染的最有效藥物之一，但是，近年來(lái)，隨著其在臨床的廣泛使用，其對(duì)金葡菌的抗菌活性有所下降，自1996年日本分離出對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性下降的金葡菌后[7]，2002年美國(guó)首次分離到一株萬(wàn)古霉素耐藥的金葡菌[8]，至今，世界各地已有VRSA的報(bào)道[9]。盡管如此，有關(guān)VISA和VRSA的報(bào)道還是比較少見(jiàn)，相比之下，hVISA作為VISA的前體更為常見(jiàn)。因此，密切監(jiān)測(cè)hVISA的動(dòng)態(tài)變化對(duì)于預(yù)防和控制VRSA的出現(xiàn)具有重要意義。腸球菌屬中，屎腸球菌的耐藥性較為嚴(yán)重，除對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、磷霉素和氯霉素的敏感率＞80.0%外，對(duì)其他藥物的敏感率均＜25.0%，并且監(jiān)測(cè)到3株對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的屎腸球菌（VRE）。VRE的出現(xiàn)不僅給臨床用藥帶來(lái)極大的困難，而且可以通過(guò)質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子在其他革蘭陽(yáng)性菌間傳播，導(dǎo)致其爆發(fā)性流行[10]。因此，應(yīng)該采取有效的措施來(lái)預(yù)防和控制VRE的傳播，如隔離VRE病人、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生以及加強(qiáng)醫(yī)療器械和環(huán)境的消毒等。

本次監(jiān)測(cè)到大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs的檢出率分別為77.6%和58.4%，高于2009年CHINET的監(jiān)測(cè)結(jié)果[5]。盡管腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍保持較高的敏感性，對(duì)亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別為0.5%～10.1%和3.4%～6.9%，但低于2003年本院監(jiān)測(cè)的結(jié)果[11]。到目前為止，國(guó)外已經(jīng)報(bào)道了多例耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌（CARE），而本次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類的敏感性有所下降。因此，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)其耐藥性的變遷，控制和延緩CARE的出現(xiàn)。導(dǎo)致腸桿科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類敏感性下降的原因較多，其中最主要的是產(chǎn)生碳青霉烯酶，以及外排泵的高表達(dá)、與PBPs的親和力下降以及膜孔蛋白缺失等[12]。非發(fā)酵糖菌中，檢出率最高的是銅綠假單胞菌，其次是鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)被測(cè)試藥物敏感性最高的是頭孢哌酮/舒巴坦，其耐藥率為3.1%，但高于同年本地區(qū)的監(jiān)測(cè)結(jié)果（1.2%）[13]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別達(dá)49.4%和29.7%，較2009年CHINET的結(jié)果有所上升[5]。尤其值得注意的是在不發(fā)酵糖菌中分離到了泛耐藥菌株，其中銅綠假單胞菌3株、鮑曼不動(dòng)桿菌3株。泛耐藥菌是指對(duì)目前臨床常用抗菌藥物幾乎都耐藥（多粘菌素除外）的一類細(xì)菌，不僅具有極廣的耐藥譜，而且其耐藥基因能通過(guò)質(zhì)粒或者整合子進(jìn)行傳播[14-15]，應(yīng)引起臨床高度重視，及時(shí)做好醫(yī)院感染控制，防止該類菌株在醫(yī)院流行。

以上結(jié)果表明，本院臨床分離病原菌耐藥性較為嚴(yán)重，多重耐藥菌的不斷增多將給臨床抗感染治療帶來(lái)極大困難，泛耐藥菌株的出現(xiàn)甚至使臨床治療處于一種無(wú)藥可用的境地。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，及時(shí)、準(zhǔn)確的把監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋于臨床，為臨床合理使用抗菌藥物提供試驗(yàn)依據(jù)。

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