達(dá)英-35、補(bǔ)佳樂(lè)、克羅米芬序貫用藥及克羅米芬單用治療多囊卵巢綜合征的療效觀察

李 梅，肖秋蓮，彭成武

（江西省贛州市婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科內(nèi)分泌臨床最常見(jiàn)的疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，至今發(fā)病機(jī)制尚未闡明，成為婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域內(nèi)最復(fù)雜的研究熱點(diǎn)，其患病率在育齡婦女中占5%～10%，婦科內(nèi)分泌臨床上占20%～60%。是無(wú)排卵性不孕的主要因素[1]，PCOS引起的內(nèi)分泌紊亂以高雄激素及持續(xù)無(wú)排卵為特征，從而產(chǎn)生高雄癥狀及無(wú)排卵性不孕，同時(shí)伴有其他內(nèi)分泌的改變。本文的研究目的在于對(duì)照兩種治療方法對(duì)PCOS的臨床癥狀、生化指標(biāo)、排卵率、妊娠率及流產(chǎn)率方面的療效，并進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2007年1月～2009年1月在我院就診的PCOS患者120例，年齡20～39歲，平均（27.76±3.25）歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年鹿特丹新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②臨床和（或）生化的高雄激素癥；③多囊卵巢。此3項(xiàng)中具備2項(xiàng)并排除其他原因引起的高雄激素癥[2]。這120例患者均具有月經(jīng)稀發(fā)、痤瘡、多毛等臨床癥狀，血睪酮水平＞2.8 nmol/L，LH/FSH＞2，B超測(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn) 2～8mm的卵泡10個(gè)以上。所有患者肝腎功能、甲狀腺功能、血糖值均正常，3個(gè)月內(nèi)未予任何激素治療。

1.2 分組

將120例患者隨機(jī)分為治療組（A組）及對(duì)照組（B組）各60例。兩組患者在年齡、臨床診斷及肝腎功能等方面差異無(wú)顯著性，有可比性。

1.3 用藥

A組為慣用藥組，則自月經(jīng)周期第5天開(kāi)始用達(dá)英-35（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)），1片/d，連服21 d停藥，待撤退性出血第5天開(kāi)始下一周期，連用3個(gè)周期，3個(gè)周期后于撤退性出血第5天開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)，2mg/d，口服21 d，同時(shí)加克羅米芬50mg/d，口服5 d，于月經(jīng)周期第10天開(kāi)始每天B超監(jiān)測(cè)卵巢及排卵，待優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm時(shí)，肌注HCG 2000 u，同時(shí)指導(dǎo)患者于注射HCG后24～48 h內(nèi)性生活兩次。B組為單用藥組，則直接在月經(jīng)第5天用克羅米芬50mg/d，連服5 d，同樣于月經(jīng)周期第10天開(kāi)始B超監(jiān)測(cè)卵泡及排卵，后續(xù)處理同A組。B超排卵征象：優(yōu)勢(shì)卵泡塌陷，體積縮小，輪廓清晰，盆腔少量積液，若HCG肌注后4 d（96 h）優(yōu)勢(shì)卵泡仍未排卵，則視為卵泡未破裂黃素化綜合征。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床指標(biāo) 月經(jīng)情況、多毛及痤瘡情況。

1.4.2 生化指標(biāo) A組患者在用達(dá)英-353個(gè)周期后在服克羅米芬前空腹靜息狀態(tài)下采肘靜脈血，B組患者于月經(jīng)第5天口服克羅米芬前空腹靜息狀態(tài)下采取靜脈血，采用放射免疫測(cè)T、E2、FSH和LH水平。

1.4.3 B超監(jiān)測(cè)排卵率、妊娠率及流產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析，兩樣均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有顯著性。

2 結(jié)果

A組患者經(jīng)過(guò)治療后，PCOS的臨床癥狀有明顯改善，月經(jīng)情況明顯好轉(zhuǎn)，毛發(fā)減少，毛孔變細(xì)，面部痤瘡好轉(zhuǎn)（均P＜0.01），兩組相比差異有顯著性，認(rèn)為慣用藥組明顯優(yōu)于單用藥組，見(jiàn)表1～3。

表1 月經(jīng)情況比較 例（%）

表2 毛發(fā)情況比較 例（%）

表3 痤瘡情況比較 例（%）

A組經(jīng)治療后 T、E2、FSH、LH和LH/FSH 水平明顯改善，A組T水平下降，E2值有所升高，LH水平明顯降低，F(xiàn)SH水平無(wú)明顯改變，LH/FSH值明顯下降，同B組相比差異有顯著性，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清生殖激素水平變化比較 （）

表4 兩組患者血清生殖激素水平變化比較 （）

組別例數(shù)T/（nmol/L）E2/（nmol/L）LH/（IU/L）FSH/（IU/L）LH/FSH A組 60 1.2±0.4 182±70 8.3±0.4 5.8±2.2 1.6±0.3 B組 60 2.4±1.3 127±46 18.9±0.4 5.9±2.1 3.4±0.5 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

A組經(jīng)過(guò)治療后，排卵率及妊娠率均高于B組，流產(chǎn)率低于B組，兩組比較差異有顯著性，見(jiàn)表5～7。

表5 兩組患者排卵率的比較 例（%）

表6 兩組患者妊娠率的比較 例（%）

表7 兩組患者流產(chǎn)率的比較 例（%）

3 討論

PCOS是一種常見(jiàn)的婦科疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其主要病理生理特征為高雄激素和持續(xù)無(wú)排卵，表現(xiàn)為多毛、痤瘡、月經(jīng)失調(diào)、稀發(fā)甚至閉經(jīng)，因持續(xù)無(wú)排卵，導(dǎo)致不孕，及子宮內(nèi)膜過(guò)度增殖，甚至內(nèi)膜癌變，因內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致肥胖、流產(chǎn)等，用克羅米芬促排卵治療為PCOS的首選，但單純促排卵治療，臨床所見(jiàn)病例的低妊娠率及高流產(chǎn)率的矛盾未能得到很好解決，本文的探索為治療PCOS找到了一條更有效的綜合治療途徑，序貫用達(dá)英-35、補(bǔ)佳樂(lè)、克羅米芬較單用克羅米芬治療PCOS能更好的改善患者的臨床癥狀、內(nèi)分泌及生育功能。結(jié)果分析如下：

達(dá)英-35為第3代新型的甾體口服避孕藥，每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌酮0.035mg，醋酸環(huán)丙孕酮有抗雌激素活性，能抑制下丘腦與垂體，使FSH和LH分泌降低，尤其是LH值的降低，其抗雄激素的作用更為突出，其能與睪酮競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體，所形成的環(huán)丙孕酮-雄激素受體復(fù)合物也能進(jìn)入細(xì)胞核中，但不產(chǎn)生雄激素效應(yīng)，從而阻斷了雄激素的作用，其還可抑制合成雄激素所需要的酶，使血中睪酮水平降低，能有效改善高雄激素的臨床表現(xiàn)[3]，通過(guò)降低雄激素水平可使卵巢對(duì)克羅米芬的敏感性增強(qiáng)，再用克羅米芬促排卵治療，能取得較好的排卵率及妊娠率，提高PCOS的治療效果，彌補(bǔ)了單用克羅米芬的不足。類似報(bào)道有：用達(dá)英-35進(jìn)行促排卵前的先期治療可以改善PCOS患者的高雄激素血癥，提高促排卵率及妊娠成功率[4]。同時(shí)醋酸環(huán)丙孕酮為第3代孕激素，是一種高選擇性孕激素，具有很強(qiáng)的孕激素受體親和力，而對(duì)雌激素受體沒(méi)有親和力，有使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诘淖饔肹5]，增加子宮內(nèi)膜厚度，利于胚胎著床，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。

補(bǔ)佳樂(lè)即戊酸雌二醇，是雌二醇的戊酸鹽，主要從大豆、薯蕷中提取，結(jié)構(gòu)接近于人體內(nèi)天然的雌激素結(jié)構(gòu)[6]。其主要的作用在于可補(bǔ)充子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)所需要的雌激素，使宮頸粘液分泌增多，變稀，黏稠度下降，利于精子穿透[7]，使子宮內(nèi)膜厚度增加，腺體及血管增生，增加子宮內(nèi)膜的容受性。有研究顯示：PCOS患者復(fù)雜的內(nèi)分泌和代謝環(huán)境對(duì)子宮內(nèi)膜胚胎容受性產(chǎn)生巨大影響，PCOS不孕患者跟子宮內(nèi)膜容受性下降有關(guān)[8]。本文數(shù)據(jù)顯示：A組患者經(jīng)過(guò)達(dá)英-35、補(bǔ)佳樂(lè)序貫用藥后雄激素水平下降，雌激素水平升高，利于子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育，增加了子宮內(nèi)膜的容受性，利于胚胎著床；B組雌激素水平低，不利于子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育，故A組患者的妊娠率明顯高于B組，流產(chǎn)率明顯低于B組。

綜上所述，達(dá)英-35、補(bǔ)佳樂(lè)、克羅米芬序貫用藥治療PCOS療效明顯優(yōu)于單用克羅米芬，隨著PCOS的病因及發(fā)病機(jī)制的更深入研究，其治療方案也逐步走向綜合治療，如何進(jìn)一步提高治療效果，有待于繼續(xù)探討。

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