兩種組合型人工腎治療方法對在線監測尿素清除率結果的影響

李潔 姜春葉 商蓉

【摘要】 目的 觀察兩種組合型人工腎治療方法對維持性血液透析（MHD）患者在線監測尿素清除率的影響， 探討兩種組合型人工腎治療方法的差異。方法 25例規律維持性血液透析患者， 患者隨機先后接受不同的組合型人工腎治療， 同一組合方法治療2周再更換另一組合方法治療， 方法①血液透析（HD）+血液灌流（HP）， HP治療放在HD治療開始2 h后進行；方法②HP+HD， HP放在治療開始的前2 h。每次治療結束記錄血液透析機OCM [尿素清除指數（KT/V， K指有效尿素清除率， T指有效透析時間，V指尿素容積分布）聯機清除監測器]值。結果 HD+HP治療方案在線監測KT/V值為（1.370±0.011）， 高于HP+HD治療方案的（1.320±0.013）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 HD+HP治療方案毒素清除效果更顯著， 對患者長期生存及提高生活質量更有意義， 值得臨床護理總結和推廣。

【關鍵詞】 組合型人工腎；尿素清除率；OCM值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.028

我國慢性腎臟病終末期患者逐年增高， 移植腎源不足， 國民經濟條件限制， 因此血液凈化是目前最主要的腎臟替代治療[1]。但透析技術尚不能完全替代腎臟有效地清除代謝毒素， 患者長期存活率仍不理想， 生活質量不高， 透析患者的年死亡率仍高達15%～25%[2， 3]。臨床廣泛應用的血液透析（hemodialysis， HD）主要通過彌散的原理只能清除患者體內的小分子毒素（肌酐、尿素氮等）， 血液灌流（hemoperfusion， HP）通過吸附的原理清除患者體內的大、中分子毒素（β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等）。HD聯合HP的組合人工腎治療對患者毒素清除更完善是肯定的， 但HP放在治療前2 h還是后2 h對尿素清除率是否有影響， 特設計本實驗， 希望可以觀察兩種治療方法間的差異。具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取符合納入標準的2016年7月～2017年7月的規律維持性血液透析患者25例， 其中男12例， 女13例，平均年齡（55.12±19.76）歲， 透齡13～120個月， 平均干體重（65.65±18.23）kg， 平均超濾量（2200.00±578.43）ml， 平均收縮壓（145.34±18.52）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 平均舒張壓（82.51±8.96）mm Hg， 平均血紅蛋白水平（102.62±14.67）g/L， 原發病：慢性腎炎9例、糖尿病腎病6例、多囊腎3例、高血壓腎小動脈硬化癥5例、梗阻性腎病2例。見表1。患者均自愿配合進行本研究， 且一般情況好， 日常生活能自理， 無暫停HP治療的禁忌證。排除標準：感染、手術、外傷、腫瘤、心腦血管疾病急性期患者。

1. 2 設備與材料 選擇德國費森尤斯公司4008S型血透機， 費森尤斯公司FX80透析器（聚砜膜、膜面積為1.6 m2）， 費森尤斯公司透析管路， 廣東珠海健帆HA-130型灌流器（一次性濕式樹脂灌流器）。透析液流量：500 ml/min， 透析液溫度：36.5～37.0℃。

1. 3 方法 本次研究整個研究時間為2個月， 所有患者在入組后均經過1個月的洗脫期（只進行普通HD）， 后給予透析處方：每2周5次HD， 透析時間4.0 h/次， 1次HD+HP或HP+HD治療（每2周HD時間22 h， HP 2 h）。隨機選擇一種人工腎方案HD+HP或HP+HD， 進入在線OCM模塊監測KT/V值， 治療結束后記錄KT/V值， 再次進入2周的洗脫期， 結束后轉換為另一種人工腎方案HP+HD或HD+HP， 同樣進入OCM模塊監測KT/V值， 并在結束后記錄KT/V值。記錄25例維持性血液透析患者共計100 OCM值， 整個實驗過程中碳酸鹽透析液， 成份與濃度一致， 透析液流量：500 ml/min， HD時血泵流量：260 ml/min， HP時血泵流量：180 ml/min。

治療前：第一步灌流器肝素化， 將200 mg肝素注入灌流器， 將蓋旋緊搖勻至肝素分布均勻， 放至無菌治療盤內。第二步灌流器連接在動脈管路末端、透析器前端， 動脈管路前端接第1袋5%葡萄糖液500 ml后以100 ml/min血泵流量預沖， 第2袋接生理鹽水500 ml， 期間輕輕拍打灌流器， 排盡空氣。第三步動、靜脈連接循環預沖， 將動脈端與靜脈端連接循環后接第3袋生理鹽水500 ml， 以100 ml/min的血泵流量循環預沖， 超濾設置為1200 ml/h， 循環預沖時間為20 min[4]。

治療時①：HD+HP， 循環預沖后先斷開灌流器， 將灌流器置于無菌治療盤內， 動脈末端連接透析器后， 動脈管路前端連接患者動脈以100 ml/min的血泵流量引血上機， 上機后血泵流量： 260 ml/min， 進入OCM模塊輸入干體重、身高、年齡、性別， 監測1/25 min， 2 h后停泵斷開動脈管路末端與透析器， 將循環預沖好的灌流器連接繼續HP治療2 h。

治療時②：HP+HD， 循環預沖后管路動脈前端連接患者以100 ml/min的引血上機， 上機后血泵流量：180 ml/min， 進入OCM模塊輸入干體重、身高、年齡、性別， 監測1/25 min，2 h后利用生理鹽水300 ml回血沖洗灌流器后斷開分離管路， 動脈管路末端直接連接透析器， 血泵流量：260 ml/min繼續HD治療2 h。治療后：記錄KT/V值。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

HD+HP治療方案在線監測KT/V值高于HP+HD治療方案， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腎臟醫師協會（RPA）1993年《血液透析充分性的臨床指南》提供了測定血液透析充分性的可行性方法， 并且規定了對于幾乎無殘余腎功能、透析3次/周的成人（>18歲）透析患者的血液透析劑量[5-7]。PRA特別建議：采用單室、可變容積尿素動力學模型（KT/V）， 每月測定血液透析充分性， 從而使終末期腎病（ESRD）的血液透析患者獲得最大的收益。建議KT/V應至少1.2（尿素減少比率≥65%）。1997年， NKF-K/DOQI血液透析充分性工作組發表了血液透析充分性的循證醫學臨床指南。該指南建議KT/V的處方應≥1.3， 以保證實際的KT/V≥1.2[8-10]。現今相關資料提示國內外對組合型人工腎進行了較多的臨床觀察研究， 確實證實了其能較有效的清除磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）等中大分子毒素， 但對組合型人工腎的具體治療方案關注較少。本研究中， 比較記錄了兩種治療方案的透析充分性， 得出了不同組合型人工腎治療方案對尿毒素的清除率不同， 方案①比方案②對毒素清除效果更顯著， 對患者長期生存及提高生活質量更有意義， 值得臨床護理總結和推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2017-12-18]