炎癥調控及血管新生促進慢性硬膜下血腫吸收的研究現狀

王東 江榮才 岳樹源

【摘要】 慢性硬膜下血腫（CSDH）是老年人常見病， 常規需手術治療， 但老年人術后并發癥多、復發率高是長期困擾臨床的主要問題。血腫的形成機制研究經歷了滲透壓、局部纖溶亢進和血腫包膜再出血學說， 但各種理論仍存在爭議， 目前國內外關于CSDH疾病病因及藥物治療相關研究仍處于推測階段。本文就近年來關于CSDH在炎癥調控及血管新生方面相關研究做總結與分析。

【關鍵詞】 慢性硬膜下血腫 ；炎癥調控；血管新生

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.113

【Abstract】 Chronic subdural hematoma （CSDH） is a common disease in the elderly， and it usually requires surgery. However， many complications and high recurrence rate are the main problems in the elderly. The formation mechanism of hematoma has experienced osmotic pressure， local fibrinolysis and hematoma envelope rebleeding. However， various theories are still controversial. At present， research on the etiology of CSDH disease and drug therapy at home and abroad is still in the presumed stage. This paper summarizes and analyzes recent studies on CSDH in inflammation regulation and angiogenesis.

【Key words】 Chronic subdural hematoma； Inflammation regulation； Angiogenesis

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma， CSDH）常發生于老年人群， 據國內外報道其每年10萬人口發病率為1～13.1人左右， 但70歲以上老年人發病率較平均值高5倍以上， 可達到58/100000[1]。隨著世界老齡化節奏加速， 高齡患者以及因心腦血管疾病接受支架治療、搭橋手術患者日益增多， 抗血小板、抗凝藥物隨之廣泛應用， 使得臨床上復發性、難治性慢性硬膜下血腫日益多見， 為神經外科臨床治療提出新挑戰。CSDH的發生、形成、演變機制至今尚無統一定論， 多種學說仍屬推測階段。因此闡明CSDH發病機制、改進治療方案、探索藥物治療新策略、提高該疾病療效仍然任重而道遠。

1 CSDH防治策略的研究現狀及趨勢

手術治療CSDH是目前被公認有效的治療方法。除少數血腫成塊難以引流的患者需開顱手術外， “鉆孔引流術”是主要手術療法， 但仍存在不少患者術后預后不良的問題， 尤其在高齡老年患者， 手術相關并發癥更為突出[2]。現已知導致老年人CSDH預后差的因素常見包括入院時神經癥狀嚴重、腦萎縮、巨大血腫、血腫內形成分隔、慢性酗酒以及惡性腫瘤在腦膜上播散等， 此外， 老年人常見的術后感染、術后臥床導致的墜積性肺炎等， 也是增加預后不良發生率的重要因素[3]。并且伴隨著日益普遍的血管活性藥物使用， 使得復發性、難治性慢性硬膜下血腫日益增多[4]， 因此各國學者努力嘗試開發除手術治療外的新療法， 以期改善療效。

回顧文獻， 建議用非手術治療方法保守治療CSDH的文獻十分罕見。國內、外關于CSDH的研究主要集中在臨床治療領域， 而絕大多數著重于手術方式及預后等方面的研究。有文獻記錄的非手術治療主要包括：動態觀察、甘露醇脫水、藥物控制癲癇、血管緊張素轉化酶抑制劑， 甚至進行放療等[5-8]。

近年來國外有數篇關于甾體類免疫抑制劑， 如應用地塞米松（大劑量）治療CSDH的報道， 包括外引流手術后輔助用藥、復發血腫的治療及單純應用激素保守治療等[9-11]。但文獻中涉及激素用量尚無統一結論， 且不同研究中心激素治療結果差異明顯， 療效存在爭議；大劑量激素治療易導致消化道黏膜損傷、體重增加及其他類固醇相關并發癥。并且激素治療血腫的機理依據仍需深入研究；且這些治療方法的療效評價缺乏系統的臨床隨機對照試驗（RCT）證實， 因此并未在臨床得到廣泛應用， 多數應用限于部分CSDH患者術后輔助用藥。

2 CSDH形成的細胞、組織學機制探討

CSDH的形成機制研究經歷了滲透壓、局部纖溶亢進和血腫包膜再出血學說[12]。其中， 局部纖溶亢進和血腫包膜再出血學說強調兩個環節：①血腫腔局部凝血功能異常。外傷使患者硬膜下腔橋血管破裂， 緩慢外溢的血液會自發啟動凝血機制， 患者血管損傷輕微， 局部出血少而緩慢， 隨著凝血不斷加強， 纖維蛋白酶原被激活轉化為纖維蛋白溶酶， 從而引發纖維蛋白溶解， 并抑制了血小板的局部聚集。隨著纖溶蛋白降解產物增多， 血腫腔局部纖溶亢進從而耗竭血腫腔內凝血因子， 從而導致局部血腫不凝， 血腫體積逐步擴大， 并不斷放大上述循環過程。臨床實踐中發現， 絕大多數CSDH患者自身并沒有凝血功能障礙， 且大部分患者手術前外周血各項凝血指標檢查多為正常， 更從側面說明凝血異常僅出現在局部血腫腔內。文獻報道患者行鉆孔血腫引流術后， 術腔內應用凝血酶原可大幅度降低術后血腫復發率也是該學說的有力佐證[13]。②血腫新生包膜漏血學說。病理結果顯示患者陳舊性血腫液中混有大量新鮮紅細胞；硬膜下血腫新生包膜的內層為膠原組織膜， 外膜則由大量結締組織構成， 除炎性細胞外， 還混有大量毛細血管網， 并且形成毛細血管的血管內皮細胞形態異常， 內皮基膜結構不清、間隙增大， 可見血漿蛋白、紅細胞碎片、血小板存在于間隙處。以上描述了漏血形成的機理， 提示血腫腔局部存在新鮮出血過[14]。