胸腹腔鏡聯合行食管癌切除臨床分析

車忠玉 沙小偉 周偉光 王海龍

【摘要】 目的 探討胸腹腔鏡聯合治療食管癌的手術方法， 評價其可行性。方法 23例食管癌患者， 采用胸腹腔鏡聯合游離食管及胃， 并與左頸部完成食管、胃吻合， 觀察治療效果。結果 本組23例患者中， 有20例患者順利完成此術式， 2例胸腔粘連嚴重中轉開胸， 1例游離胃左動脈時出血無法控制中轉開腹， 無手術死亡。全組平均手術時間310 min， 平均出血量210 ml， 平均清掃淋巴結13枚， 術后平均住院時間11 d。總并發癥發生率為21.7%。結論 此手術方式出血少， 疼痛輕， 恢復快， 切口更加微創， 操作安全可靠， 符合腫瘤治療原則。

【關鍵詞】 食管癌；胸腹腔鏡聯合；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.020

近年來， 胸外科研究食管癌治療的熱點是擴大淋巴結清掃范圍及微創。全腔鏡食管癌根治術正在成為當今食管外科的大熱點。 全腔鏡食管癌切除方法三切口相對兩切口更容易完成全腔鏡手術， 主要是避免了胸內吻合操作的困難， 尤其是荷包制作的困難， 因此成為當前微創食管癌切除（minimally invasive esophagectomy， MIE）的主流[1]。手術安全性來自于更加精細的操作和更加輕微的切口疼痛， 以及減少了喉返神經損傷幾率， 使患者手術后能早期下床活動并主動咳嗽， 有效的減少了肺部感染及血栓栓塞類并發癥。為探討胸腹腔鏡聯合治療食管癌的效果， 本文進行相關分析， 現總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年3月～2017年11月收治的23例食管癌患者作為研究對象， 患者均為男性， 年齡46～72歲。平均年齡63.1歲。納入標準：無明顯外侵的中上段癌， 無明顯轉移淋巴結。術前常規行肺功能、胸部、上腹部CT、上消化道鋇透、頸部淋巴結超聲等檢查， 以充分的術前評估， 排除遠處轉移。

1. 2 方法 有2例病變>6 cm且瘤體較大者術前新輔助化療2個療程后復查病變有縮小后再手術。本組患者均采用胸腹腔鏡聯合游離食管及胃， 并與左頸部完成食管、胃吻合， 具體方法如下。①麻醉。常規雙腔氣管插管全身麻醉。術中單肺通氣， 以保證肺充分萎縮呈現足夠手術操作的空間。

②胸腔鏡游離食管。左側臥位， 向前傾30°。單肺通氣， 若患者不能耐受單肺通氣也可雙肺通氣， 人工氣胸。首先在右側第7肋間腋中線及腋后線切開1.5 cm置套管， 將胸腔鏡頭進入套管進行常規胸內探查， 了解胸腔、肺裂、肺門以及病變部位情況， 從而采取相應手術方式。一般選擇腋前線第4肋間隙做小切口長約3 cm為主操作孔。探查胸腔， 決定可否行胸腔鏡操作。Hem-o-Lock游離切斷奇靜脈弓， 將肺壓向前下方， 打開縱隔胸膜， 前至肺門， 后至胸椎， 自上而下游離食管， 下至賁門， 上至胸膜頂， 連同周圍脂肪組織一并游離清除， 清除食管旁、隆突下、雙側喉返神經旁、上縱隔淋巴結， 注意暴露和保護喉返神經。徹底止血， 注意膨肺有無氣管損傷、漏氣， 置胸腔閉式引流管， 關胸。術中使用一次性器械可明顯縮短手術時間、減少創傷、操作簡單、減少并發癥的發生率。③腹腔鏡游離胃。平臥位， 頭部抬高30°， 腹部放置5個Trocar， 臍水平線偏左2 cm置入10 mm Trocar為觀察孔， 臍水平線偏右2 cm置入12 mm Trocar為主操作孔， 右鎖骨中線與肋緣交點下方2 cm置入12 mm Trocar為副操作孔， 左鎖骨中線臍上2 cm置入5 mm Trocar為第一助手操作孔， 劍突下置入5 mm Trocar為第二助手操作孔。術者站在患者右側， 扶鏡手站在患者分開的兩腿中間， 人工氣腹， 以超聲刀首先沿胃小彎游離至食管膈肌裂孔、膈肌角；繼之， 沿胃大彎游離離斷胃結腸韌帶， 注意保護胃網膜右血管弓， 直至食管膈肌裂孔、膈肌角。其間用超聲刀切斷胃短血管；如果胃脾韌帶過短或粘連較重， 可于胃小彎側離斷， 以免意外出血， 增加手術風險。之后， 返回胃小彎游離暴露胃左動脈， 以Hem-o-Lock夾閉近心端， 超聲刀切斷胃左血管， 清掃肝動脈、胃左動脈旁淋巴結， 賁門淋巴結， 退出胃管， 用腔鏡下一次性切割縫合器制作管狀胃， 寬度為3～4 cm， 注意檢查有無切緣出血情況。關腹前仔細檢查有無腹腔內出血情況， 可不留置腹腔引流管。④頸部吻合。將患者平臥， 頸部消毒， 于左側胸鎖乳突肌前緣做6 cm長斜切口， 游離頸段食管， 將食管和管狀胃提出切口， 用25#吻合器行端側吻合， 若長度不夠， 吻合器吻合困難， 也可行手工吻合。常規留置胃管、十二指腸營養管、胸腔引流管， 頸部、腹腔止血確切一般不留置引流管。

2 結果

本組23例患者中， 有20例順利完成此術式， 有2例術中發現胸腔粘連嚴重中轉開胸， 另1例游離胃左動脈時意外出血無法控制從而中轉開腹止血， 無手術死亡。全組平均手術時間310 min， 平均出血量210 ml， 平均清掃淋巴結13枚， 平均胸管留置時間2.3 d， 平均下床活動時間48 h， 術后平均住院時間11 d。術后發生吻合口瘺1例、喉返神經損傷1例、肺炎2例、乳糜胸1例， 總并發癥發生率21.7%。

3 討論

全腔鏡食管癌手術是目前食管外科發展趨勢， 它較開放式手術更能體現微創、快速康復的理念， 使一些一般狀況差、心肺功能差的患者也能獲得手術治療的機會[2-5]。

本研究采用胸腹腔鏡聯合的全腔鏡手術方法對食管癌進行治療， 取得較好的效果， 整個手術沒有>6 cm的切口， 特別是胸部切口， 術后患者疼痛明顯減輕， 敢于深呼吸、咳嗽、排痰， 下床活動早， 肺部并發癥明顯減少。行腔鏡下一次性切割縫合器制作管狀胃， 不用加腹部小切口， 手術時間縮短， 安全性高， 不用加固縫合， 創傷更小[6]， 但相對費用會升高。頸部吻合雖然增加了切口， 手術時間有所延長， 但食管保證了切除長度， 直視下吻合確切可靠， 且能充分清掃頸、胸、腹三野淋巴結， 更符合腫瘤治療原則， 降低了復發率。只要注意保證血供， 無張力吻合， 即使出現吻合口瘺， 由于瘺口不在胸腔， 能早期發現， 及時處理， 避免了胸腔嚴重感染等并發癥， 只要局部引流換藥， 基本可保守治愈[7-10]。

胸部食管游離、淋巴結清掃在鏡下視野更好， 暴露較開放手術更加清晰， 只要扶鏡手配合良好， 基本不存在盲區， 特別是喉返神經旁淋巴結清掃優勢更大， 能顯著降低喉返神經損傷幾率。在清掃隆突下、氣管旁淋巴結時要小心， 避免超聲刀加持過多組織， 以免熱傳導損傷氣管膜部。

作者在最初開展此手術時由于手術技巧不熟練， 術中配合問題， 手術時間較長， 最長1例為420 min， 但隨著手術例數增多， 技巧熟練， 經驗增加， 助手配合默契， 手術時間最快已能縮短至300 min， 相信隨著經驗的進一步豐富， 必可將手術時間縮短至開胸水平甚至少于開放手術。

綜上所述， 這種手術方式出血少、疼痛減輕， 微創恢復快， 如能熟練掌握， 將能為食管癌患者帶來更大的福音。

參考文獻

[1] Hanna GB， Arya S， Markar SR. Variation in the standard of minimally invasive esophagectomy for cancer--systematic review. Seminars in Thoracic & Cardiovascular Surgery， 2012， 24（3）：176-187.

[2] 陳遂， 陳椿， 鄭煒， 等. 側俯臥位全腔鏡食管癌手術淋巴結清掃的臨床分析. 中國微創外科雜志， 2013， 13（9）：810-813.

[3] 孫曉雁， 郭明， 胡蒙， 等. OrViL經口釘砧輸送系統在全腔鏡食管癌根治術中的應用. 臨床腫瘤學雜志， 2012， 17（12）：1128-1131.

[4] 張援， 廖婧華. 不同單肺通氣方式在全腔鏡食管癌根治術中的應用. 福建醫科大學學報， 2015（5）：313-316.

[5] 姚圣， 劉燦輝， 李宗杰， 等. 食管胃頸部T型全機械側側吻合在全腔鏡食管癌治療中的應用. 臨床腫瘤學雜志， 2016， 21（1）：57-60.

[6] 李劍鋒， 趙輝， 劉彥國， 等. 先腹后胸改良McKeown入路的全腔鏡食管癌切除. 中華胸心血管外科雜志， 2015， 31（11）：653-655.

[7] 吳奇勇， 童繼春， 王勇， 等. 胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌的臨床對比. 中國微創外科雜志， 2012， 12（12）：1107-1109.

[8] 蔡華榮， 羽平， 周洪， 等. 胸腹腔鏡聯合食管癌根治術與傳統食管癌根治術同期臨床對照研究. 第三軍醫大學學報， 2014， 36（20）：2142-2144.

[9] 傅雪顏， 王浩， 吳佩卿. 胸腹腔鏡聯合行食管癌根治術36例分析. 中國中西醫結合外科雜志， 2014（3）：296-298.

[10] 萬軍， 康寧寧， 葛威， 等. 胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的手術方法安全性及臨床效果分析. 安徽醫學， 2016， 37（6）：649-652.

[收稿日期：2017-12-14]