加拿大McMaster大學醫學院教學體系的借鑒和啟發

高宇　周義軍　張妍　施蓉　田英

【摘要】加拿大McMaster大學醫學院最先開創以問題為基礎學習以及循證醫學教學方法。按照教學課程設置、PBL教學、EBM教學、以及其他教學方式來系統介紹McMaster大學醫學院的教學體系，為我國的醫學教學提供借鑒。

【關鍵詞】以問題為基礎學習 循證醫學 教學體系加拿大McMaster大學醫學院是開創以問題為基礎學習（Problem-based Learning，PBL）以及循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）教學方法的先驅。學校成立于1969年，1972年第一批19名學生正式畢業，學校的醫學課程全部基于分小組討論的模式完成，即PBL模式，這是一項首創的教學改革，當時引起廣泛爭議。如今，這種教學方法已經在世界范圍的醫學教學中被廣泛采納。2003年，McMaster大學醫學院根據最大的捐助者重新命名為Michael G.DeGroote醫學院（以下簡稱M醫學院）。目前，M醫學院在所有加拿大醫學院中擁有最多人數的申請入學者（約5000），2015年統計在讀200多名學生，609名畢業學生，1000多名住院醫生。以下按照教學課程設置、PBL教學、EBM教學、以及其他教學方式來系統介紹M醫學院的教學體系，為我國醫學教育提供借鑒。

一、教學課程設置

M醫學院設置3年期限的碩士課程（共33個月，每年學期有48周，沒有暑假）。教學課程分為兩個時期：臨床見習期前（一共15個月，包括7周的選修課），以及臨床見習期（一共60周，在內科、外科、全科、麻醉科、心理科、兒科、婦產科、急診科等輪轉，包括選修課）。此外在畢業前最后6周是整合和回顧的時間。

1.臨床見習期前

臨床見習期前課程主要包括醫學基礎課程（Medical Foundation，MF），一共分5個單位，每個單元包含一系列的醫學核心概念和主題，采樣PBL教學方式。5部分的MF的主題分別為：MF1氧氣運輸和交換，MF2機體穩態，MF3機體穩態，MF4宿主防御，MF5運動和交流。涉及內容有：解剖和生理學，人類發展學，遺傳學，病理學，藥學，放射學，臨床流行病學。此外，每個MF單元也配有相應內容的大課堂講課，但是自愿參加的，也可以通過網絡視頻學習。學生在MF的學習的同時開始接觸臨床技能學習。M1-4每個教學小組都擁有臨床技能指導老師，而MF5的教學方法和其他MF差異比較大。解剖學是貫穿每個MF的核心內容，通常分小組按規劃進行。每個校區都配備解剖學師資和獨立的實驗室。臨床見習期前考核包括考核個人發展指數（每年考核3次），每年一次綜合評估，MF進程和內容由教師和同伴評估，并進行醫學概念應用測試。

值得一提的是，臨床見習期前不僅要讓學生掌握基礎醫學知識，還有一項重要內容，即培養職業能力。醫生這一職業意味著不僅需要醫學知識和技能，也要具備職業能力即溝通交流能力和人文道德素養。M醫學院設立了貫穿整個臨床見習期前階段（15個月）的縱向學習模式，被稱為職業能力培訓（Professional Competencies），這部分課程與MF平行進行，一組8～10名學生配有2名助教一起完成，每周二早上集中一次。職業能力培訓包括7方面：有效的溝通，健康的決定因素和公平性，學科交叉教育，醫學決策，道德和倫理判斷，職業素質和自我意識，以及健康的社會、文化和人文視角。采用的教學方法有：案例討論，病人（真實或模擬）和特殊人群（如移民或難民）探訪，學生策劃進程，視聽材料，大課堂講座，寫心得體會等。考核方式有：每周助教對學生進行效果評估，暑期進行綜合考試（一共3次，包括最終考試），書面作業，以及同伴及助教的反饋。

2.臨床見習期

一共為13個月，10次的輪轉。其中實習時間為2周的有：麻醉科，整形課，其他輔助科室；4周：急救醫學；6周：全科醫學，內科，兒科，精神心理科，外科，婦科和產科。一次典型的輪轉包括：臨床工作（病史，臨床體檢和化驗，觀察，處理等病人接診的全過程）以及臨床研討（每早查房匯報，病例匯報，情景模擬，教學講座）。選修課分為兩種形式：一種是與其他學習并行，另外一種是分開不同時間塊：其中7周在MF4和MF5之間的第一個暑期進行，另外17周在臨床見習期進行。選修課可涉及任何學科，主要為科研、閱讀和解剖。臨床見習期考核包括知識掌握程度（面試和不定期考核，個人發展指數評定）以及技能考核（綜合考試，病人接診能力測試），職業行為評估等。

二、PBL教學

1.PBL教學理念

M醫學院PBL教學的側重點在于：學生從教學案例引發問題，決定他們自己學習的目標，繼而通過獨立的、自我引導的方式自我學習，包括收集所需信息，提取知識要點，再回到小組中用于討論和優化所獲得的知識，并進行有效的評價和自我評估。PBL要反映真實的臨床情形，培養學生在小組討論中掌握自我引導的終生學習能力，也更加富有人性化，生動有趣，可以激發學生學習熱情。因此PBL不是僅僅為了解決問題，而是由合適的問題引發，提升對知識的理解力和應用。好的PBL案例是教學關鍵所在，應具備以下特點：來源于臨床真實病例，可以反映學生將來職業情景，知識面可跨學科，包含課程的核心學習目標，設計是開放性或逐漸收口型，需要小組每個成員的合作，可挑戰或調整已有知識，激發更高認知層面的討論。設計PBL案例的6步包括：確認學習目標，由引發性的問題開場，問題的細化和拓展，設計案例的完整過程，撰寫案例指導手冊，以及回顧和反饋。PBL指導老師的職責是：要明確是學生為中心，創造有活力和安全的氛圍，掌握時間進度，理解教學目標和要求，提供框架，協助學生有效的提問和建設性的反饋。對學生的要求是：接納小組成員彼此不同，處理不確定情況，深入學習，有效交流，扮演好組員角色，學習進程的反思，進行自我評估，接受同伴和老師的評估。

2.PBL教學安排

如前所述，M醫學院是首創PBL教學的學校。在臨床見習期前階段所有醫學基礎課程（MF）均采用分小組PBL學習的方法。每個MF課程都由策劃委員會負責和監管，包含MF主任，不同單元規劃人員，長期學科策劃人員以及學生代表組成。MF課程聚焦于核心的醫學概念，按照醫學概念的邏輯順序展開，而非側重診斷和治療。選擇用于教學的疾病類型并非由于發病率高，而是因其能夠反映核心的醫學概念。教學使用的案例，既要足夠長，能夠還原病人真實情形，同時又要足夠簡練使得聚焦明確。每個小組6～8名學生和一名指導老師。每個完整的PBL課程每周集中上兩次，每次平均3個小時，一般放在一周的開始（周一或周二），以及一周快結束（周四或周五），中間留有足夠的間隔是為了讓學生可以在兩次課中間完成自學的內容。

三、EBM教學

1.EBM教學理念

正如BMJ雜志所評論，過去166年來，EBM理念是躋身于醫學領域15項頂尖級前沿發現之列。1990年，Gordon Guyatt教授向McMaster大學開創性提出EBM的教學申請。EBM是在醫學專業知識的前提下，根據證據的權重，采用目前認為最有利治療方案，是健康決策和以病人為中心的理念。EBM分為四個步驟：定義問題，有效的尋找相關證據，評價證據的權重，應用并尊重病人為中心。其應用原則為：首先，要全面搜索相關的證據；其次，系統無偏移地分析所有證據，避免僅選擇頂尖級雜志的證據，觀察終點效應要全面，利弊均需考慮；最后原則是臨床決策，最后的應用綜合取決于研究證據，臨床實際情形，以及病人的選擇。如何解釋和評價證據是EBM的關鍵所在，分為三個步驟：（1）偏倚的嚴重性如何？包括干預組和對照組是否在入組時可比性好，全過程是否采用盲法，試驗結束時兩組是否仍然可比性好等，（2）干預結果如何？療效占了多大比重，療效預測是準確性如何等；（3）應用情況：實際遇到的病人是否和該案例類似，是否全面考慮到所有的結局，是否權衡利弊等。

2.EBM教學安排

在MF的五個部分中設置了相應的EBM教學：其中MF1：認識醫學決策的復雜性和眾多影響因素；MF2：認識論，EBM作為醫學的基礎原則和重要性；MF3：臨床應用EBM，采用案例方法，MF4：溝通和診斷：結合EBM和溝通技能，理解和應用，并評估不確定性。M5：提高階段（不斷更新）。EBM課程即臨床流行病學，由EBM專家委員會制定，有教學視頻和配套的考試題目。分為四個主題內容：診斷實驗，研究設計方法，治療方法，評估方法。

四、其他教學方法

M醫學院其他的教學方法包括：臨床醫學的模擬教學，講座，在線課程，電子教科書，在線教學資源，學習管理系統，基于小組的學習（Team-Based Learning，TBL）等。其中TBL是起源于20世紀90年代俄克拉荷馬州的商學院。2001年開始，被應用于美國很多醫療領域，如護理、口腔科、獸醫。隨后在新加坡，日本，韓國和中東地區被越來越多的使用。學生要求既要獨立也要在小組合作完成學習，在每次上課之前，學生要先自學相關內容，課堂時間是用來評估和糾正知識的理解，討論解決方案。TBL由指導老師制定整體方案，學生需要課外準備學習目標和學習資料，團隊經過討論合作完成解決方案。TBL的優點在于，可以適合人數較多的班級，一個導師可以同時指導多個小組（每個小組5～8名學生），可以達到較好的教學效果：學生間可以學習合作，及時得到反饋等。

五、借鑒和啟發

M醫學院教學對我國醫學教學的啟發最關鍵在于教學理念的更新，傳統教學傳遞知識的方式已經遠遠跟不上迅速發展變化的醫學，最重要的是讓學生具備自我學習和規劃的能力，以及終生不斷的學習精神。M醫學院綜合了多種教學模式，尤其是PBL和EBM的教學方法和教學理念，都值得我國醫學教學借鑒和學習。

參考文獻：

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基金項目：上海市公共衛生重點學科建設計劃（15GWZK0201）。