自擬寧心益腎湯合空椅子技術治療心腎不交型失眠的療效分析

李思聰 童俞嘉 孔軍輝

(北京中醫藥大學，北京，102488)

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選北京中醫藥大學良鄉校區70例符合失眠診斷標準的患者(包含本科、專科、研究生)，非醫院患者，隨機分為2組。對照組35人，其中男14人，女21人，年齡19.40±1.83歲，予以自擬寧心益腎湯治療；治療組35人，其中男22人，女13人，年齡19.37±1.87歲，予以自擬寧心益腎湯配合空椅子技術治療。2組性別、年齡、病程、療前PSQI總分及PSQI各量表積分值、子人格度量表總分經統計學處理，差異均無顯著性意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照美國精神醫學學會《精神障礙診斷與統計手冊》[3]制定。癥狀標準:幾乎以失眠為唯一癥狀，包括入睡困難，維持睡眠困難，多夢早醒，該睡眠障礙引起有臨床意義的痛苦，每周至少3晚睡眠困難。至少3個月存在睡眠困難，失眠不能歸因于某種物質的生理效應；盡管有充足的睡眠機會，仍睡眠困難；失眠不能用其他睡眠-覺醒障礙來更好地解釋；共存的精神障礙和軀體疾病不能充分解釋失眠的主訴。

1.3 中醫辨證標準 根據新世紀第四版《中醫診斷學》[4]擬定不寐之心腎不交的診斷標準：心煩，心悸，失眠多夢，夢遺，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，便結尿黃，頭重頭暈，耳鳴、腰膝酸軟，舌紅少苔、脈細數；或陽痿，腰膝冷痛，脈沉細無力。

1.4 納入標準 ①符合上述疾病診斷標準及中醫辨證標準；②PSQI積分>7分；③自愿參加研究。

1.5 排除標準 ①不符合納入標準者；②器質性軀體疾病或其他精神障礙繼發的失眠；③診斷為其他證型失眠患者；④合并其他嚴重器質性軀體疾病的失眠患者；⑤不愿意參加研究者。

1.6 剔除標準 ①自行服用了本研究治療以外的對睡眠有影響作用的藥物者；②拒絕完全遵循醫囑者；③在研究過程中發生與治療無關的嚴重軀體疾病的患者。

1.7 治療方法 對照組和治療組均予以自擬寧心益腎湯，處方：黃連15 g，阿膠9 g，炙甘草6 g，熟地黃10 g，澤瀉10 g，遠志6 g，石菖蒲12 g，肉桂1.5 g，丹參10 g，五味子6 g，文火水煎450 mL，分中午、睡前兩次服用。治療組予以空椅子技術配合加味自擬寧心益腎湯。治療組自擬寧心益腎湯服用方法同對照組。空椅子技術治療[5]，一周2次，分別周一，周四進行，一次約45分鐘，持續4周。空椅子技術是一種完形療法，操作原理是將兩種相沖突的子人格，通過兩張椅子代表，使得當事人更能進入當下的場域中，將潛意識意識化，達到此時此刻觀念的整合。

對所有志愿者，保持聯系，及時溝通，提高治療依從性，防止脫落發生。所有除加味自擬寧心益腎湯外，志愿者不服用其他鎮靜作用藥物。藥材均選用康美藥業股份有限公司生產的中藥飲片，統一時間煎煮。

1.8 觀測指標

采用兩個量表進行療效評估。一個是匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分，一個是子人格和諧度量表。

1.8.1 匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI) 該量表由19個自評和5個他評條目組成，參與計分的條目組合成睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個成分[6]。由于2組志愿者除自擬寧心益腎湯以外，不服用其他催眠作用的藥物，所以催眠藥物分量表得分都一致為0，滿分應該為18分。每個成分按0到3分四級計分，累計各成分得分為PSQI總分(0到21分)，得分越高表示睡眠質量越差[7]。

表1

1.8.2 子人格和諧度量表 由北京林業大學心理學系主任朱建軍教授制定。子人格是指組成現實“自我”的不同的人格成分。例如一個男性來訪者的“自我”可以由刻板的老師、桀驁不馴的紈绔子弟、天真純潔的孩子等子人格組成。子人格間關系越和諧，心理健康水平越高。本研究中，挖掘每個來訪者4個子人格，探究子人格間的關系，某一子人格不認識或不關心另一子人格，算0分；喜歡另一子人格，算1分；討厭另一子人格，扣1分。本量表滿分為12分，最低分為-12分，以0分為分界線，總分大于0分，示子人格和諧度良好，總分大于6分，示子人格和諧度很好，總分小于0分，示人格和諧度不佳，總分小于-6分，示人格和諧度很差。得分越低，子人格和諧度越差。舉例如表1，此志愿者得總分為2分，表明此志愿者人格和諧度良好。[8]

1.9 療效標準 指標改善情況分級規則如下：痊愈：PSQI減分率≥50%，顯效：PSQI減分率≥30%，有效：PSQI減分率≥10%，無效：PSQI減分率<10%。

2 結果

2.1 匹茲堡睡眠質量指數量表 組內比較，治療組和對照組的PSQI總分及各分量表得分在治療前后比較發現，均顯著下降(P<0.05)。組間比較，治療組和對照組療前PSQI總分及分各分量表得分比較，差異無統計學意義。治療組療后在睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙等分量表的評分上明顯低于對照組，具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 應激事件及處理方法 見表3。

2.3 子人格和諧度 對照組和治療組在治療的總分不具有顯著差異，P>0.05。對照組和治療組在治療后的總分都有升高，具有統計學差異(P<0.05)。治療組治療后的總分高于治療后的對照組，具有統計學差異(P<0.05)。說明治療組和對照組的子人格和諧度都有顯著提升，其中治療組的療效更優。

表2 2組治療前后PQSI量表得分比較

注:與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

表3 應激事件中未完成情緒的治療目的及方法

表4 2組治療前后子人格和諧度量表得分比較

注:與對照組比較,*P<0.05；與治療前比較,△P<0.05

2.4 總體療效 經過4周治療后，對照組的有效率達到65.71%，治療組總有效率達到85.71%，2組總有效率經Ridit分析，差異有統計學意義(P<0.05)。2組有效例數經非參數秩和檢驗有顯著差異(P<0.05)，顯示治療組的療效比對照組更好。見表5。

表5 2組治療前后總體療效比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

中醫和西方心理學對失眠的認識與治療有很多的不同，但是臨床療效都是值得肯定的。中醫的理論講失眠與陰陽不交有關。《景岳全書·不寐》中說：“真陰不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”[9]，心腎不交就是導致陽不入陰的原因之一，水火不濟，心火獨亢，火擾心神則失眠。而本研究使用的自擬寧心益腎湯治療心腎不交型失眠，方中黃連清心瀉火除煩，阿膠滋腎水、養腎陰，二者共為君藥。熟地黃助阿膠補益腎陰，又制約黃連燥性；丹參助黃連清心除煩，遠志養心安神、石菖蒲豁痰開竅，和胃化濕；五味子助君藥補腎寧心，此五藥共為臣藥。肉桂甘辛大熱，主入腎經，引火歸原，制約黃連苦寒傷陽，又能引火歸原，以助心火下行；澤瀉利水滲濕、瀉肝腎相火，除去阿膠、熟地黃滋膩礙胃之弊，共為佐藥。炙甘草為佐使藥，補益心脾，又調和藥性[10]。本方意在瀉心火，補腎陰，交通心腎，同時又兼顧到脾胃濕熱和肺陰不足。心腎不交的失眠癥治療時要兼顧到脾、肺的功能調節。心火克肺金，心陰、肺陰不足時，干咳氣逆，虛火內擾，肺熱也可逆襲心經，可加重失眠癥狀；火生土，中焦不固，脾胃濕熱壅滯，熏蒸于內，子病犯母，擾動心神，則“胃不和則臥不安”。方中的阿膠兼補肺陰，黃連除脾胃濕熱，石菖蒲和胃化濕，兼顧心、脾、肺、腎等四臟。

本研究結果表明自擬寧心益腎湯對于心腎不交型失眠患者有確切療效，能夠改善患者入睡困難、睡眠維持障礙、睡眠質量不佳等癥狀均有改善。治療后對照組患者的子人格和諧度有顯著改善。這說明自擬寧心益腎湯對患者的認知重構也有積極影響[11]。治療組采用湯藥配合心理治療后上述指標均有改善，且效果比單純湯藥好，提示自擬寧心益腎湯和空椅子技術治療在治療心腎不交型失眠上有協同增效作用。

西方存在主義和完形心理學認為失眠是患者內心矛盾沖突的外在表現，解決沖突之后，失眠的問題也能迎刃而解。空椅子技術是完形療法對話練習的一種，是一種角色扮演，讓當事人去扮演自己矛盾沖突的兩個子人格，通過兩張椅子的代表，使得當事人更能進入當下場景中，進而更能真切感受到自己的潛意識，使潛意識意識化，體會、接納、整合矛盾的兩種子人格，促其和平共處，達到此時此刻的整合，釋放未釋放的能量，完成未完成的事件[12]。

中醫心腎不交指的是心火和腎水的交通不暢，心火擾動心神，導致失眠；而心理學上就是相互矛盾的子人格分裂，整合不良,導致心理統一性、和諧度下降，外在表現為失眠。自擬寧心益腎湯意在交通心腎，空椅子技術意在交通兩個矛盾的子人格，此兩種治療一個從軀體生理角度，一個從心理角度，雙管齊下，治療失眠[13]。

該課題研究對象為大學生這一特定群體，充分考慮大學生群體的獨特性，大學生大多缺乏社會經驗，一直是從校園到校園的過渡。沒有婚姻生育經歷，沒有經濟收入，沒有職場壓力[14]。學習和校園社交是他們生活的重心，但是也有不少應激事件，如父母離異，人際關系緊張，失戀，異地求學，親友亡故，學業負擔，親子矛盾等等。大學生出現應激不良事件，缺乏專業心理指導，自己解決能力薄弱，壓抑進潛意識后，易出現以失眠為主述的癥狀。本研究發現應激事件大多集中在家庭、社交、失戀等方面，通過空椅子技術進行針對性治療后取得了滿意療效[15]。

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[2]邵珺.黃連阿膠湯加減治療社區心腎不交型輕中度廣泛性焦慮癥的臨床研究[D].北京中醫藥大學，2016.

[3]美國精神醫學學會.精神障礙診斷與統計手冊(第五版)[S]北京.北京大學出版社，2016：151.

[4]李燦東.中醫診斷學(新世紀第四版)[S]北京.中國中醫藥出版社，2016:176-177.

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[6]鄭棒,李曼,王凱路,呂筠.匹茲堡睡眠質量指數在某高校醫學生中的信度與效度評價[J/OL].北京大學學報(醫學版),2016,48(3):424-428.

[7]路桃影,李艷,夏萍,張廣清,吳大嶸.匹茲堡睡眠質量指數的信度及效度分析[J].重慶醫學,2014,43(3):260-263.

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