自擬寧心益腎湯合空椅子技術(shù)治療心腎不交型失眠的療效分析

李思聰 童俞嘉 孔軍輝

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，102488)

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選北京中醫(yī)藥大學(xué)良鄉(xiāng)校區(qū)70例符合失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者(包含本科、專科、研究生)，非醫(yī)院患者，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組35人，其中男14人，女21人，年齡19.40±1.83歲，予以自擬寧心益腎湯治療；治療組35人，其中男22人，女13人，年齡19.37±1.87歲，予以自擬寧心益腎湯配合空椅子技術(shù)治療。2組性別、年齡、病程、療前PSQI總分及PSQI各量表積分值、子人格度量表總分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)顯著性意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[3]制定。癥狀標(biāo)準(zhǔn):幾乎以失眠為唯一癥狀，包括入睡困難，維持睡眠困難，多夢(mèng)早醒，該睡眠障礙引起有臨床意義的痛苦，每周至少3晚睡眠困難。至少3個(gè)月存在睡眠困難，失眠不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)；盡管有充足的睡眠機(jī)會(huì)，仍睡眠困難；失眠不能用其他睡眠-覺(jué)醒障礙來(lái)更好地解釋；共存的精神障礙和軀體疾病不能充分解釋失眠的主訴。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)新世紀(jì)第四版《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]擬定不寐之心腎不交的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心煩，心悸，失眠多夢(mèng)，夢(mèng)遺，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，便結(jié)尿黃，頭重頭暈，耳鳴、腰膝酸軟，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)；或陽(yáng)痿，腰膝冷痛，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②PSQI積分>7分；③自愿參加研究。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②器質(zhì)性軀體疾病或其他精神障礙繼發(fā)的失眠；③診斷為其他證型失眠患者；④合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性軀體疾病的失眠患者；⑤不愿意參加研究者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①自行服用了本研究治療以外的對(duì)睡眠有影響作用的藥物者；②拒絕完全遵循醫(yī)囑者；③在研究過(guò)程中發(fā)生與治療無(wú)關(guān)的嚴(yán)重軀體疾病的患者。

1.7 治療方法 對(duì)照組和治療組均予以自擬寧心益腎湯，處方：黃連15 g，阿膠9 g，炙甘草6 g，熟地黃10 g，澤瀉10 g，遠(yuǎn)志6 g，石菖蒲12 g，肉桂1.5 g，丹參10 g，五味子6 g，文火水煎450 mL，分中午、睡前兩次服用。治療組予以空椅子技術(shù)配合加味自擬寧心益腎湯。治療組自擬寧心益腎湯服用方法同對(duì)照組。空椅子技術(shù)治療[5]，一周2次，分別周一，周四進(jìn)行，一次約45分鐘，持續(xù)4周。空椅子技術(shù)是一種完形療法，操作原理是將兩種相沖突的子人格，通過(guò)兩張椅子代表，使得當(dāng)事人更能進(jìn)入當(dāng)下的場(chǎng)域中，將潛意識(shí)意識(shí)化，達(dá)到此時(shí)此刻觀念的整合。

對(duì)所有志愿者，保持聯(lián)系，及時(shí)溝通，提高治療依從性，防止脫落發(fā)生。所有除加味自擬寧心益腎湯外，志愿者不服用其他鎮(zhèn)靜作用藥物。藥材均選用康美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的中藥飲片，統(tǒng)一時(shí)間煎煮。

1.8 觀測(cè)指標(biāo)

采用兩個(gè)量表進(jìn)行療效評(píng)估。一個(gè)是匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分，一個(gè)是子人格和諧度量表。

1.8.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI) 該量表由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目組成，參與計(jì)分的條目組合成睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)成分[6]。由于2組志愿者除自擬寧心益腎湯以外，不服用其他催眠作用的藥物，所以催眠藥物分量表得分都一致為0，滿分應(yīng)該為18分。每個(gè)成分按0到3分四級(jí)計(jì)分，累計(jì)各成分得分為PSQI總分(0到21分)，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[7]。

表1

1.8.2 子人格和諧度量表 由北京林業(yè)大學(xué)心理學(xué)系主任朱建軍教授制定。子人格是指組成現(xiàn)實(shí)“自我”的不同的人格成分。例如一個(gè)男性來(lái)訪者的“自我”可以由刻板的老師、桀驁不馴的紈绔子弟、天真純潔的孩子等子人格組成。子人格間關(guān)系越和諧，心理健康水平越高。本研究中，挖掘每個(gè)來(lái)訪者4個(gè)子人格，探究子人格間的關(guān)系，某一子人格不認(rèn)識(shí)或不關(guān)心另一子人格，算0分；喜歡另一子人格，算1分；討厭另一子人格，扣1分。本量表滿分為12分，最低分為-12分，以0分為分界線，總分大于0分，示子人格和諧度良好，總分大于6分，示子人格和諧度很好，總分小于0分，示人格和諧度不佳，總分小于-6分，示人格和諧度很差。得分越低，子人格和諧度越差。舉例如表1，此志愿者得總分為2分，表明此志愿者人格和諧度良好。[8]

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)改善情況分級(jí)規(guī)則如下：痊愈：PSQI減分率≥50%，顯效：PSQI減分率≥30%，有效：PSQI減分率≥10%，無(wú)效：PSQI減分率<10%。

2 結(jié)果

2.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 組內(nèi)比較，治療組和對(duì)照組的PSQI總分及各分量表得分在治療前后比較發(fā)現(xiàn)，均顯著下降(P<0.05)。組間比較，治療組和對(duì)照組療前PSQI總分及分各分量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組療后在睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙等分量表的評(píng)分上明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 應(yīng)激事件及處理方法 見(jiàn)表3。

2.3 子人格和諧度 對(duì)照組和治療組在治療的總分不具有顯著差異，P>0.05。對(duì)照組和治療組在治療后的總分都有升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療組治療后的總分高于治療后的對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。說(shuō)明治療組和對(duì)照組的子人格和諧度都有顯著提升，其中治療組的療效更優(yōu)。

表2 2組治療前后PQSI量表得分比較

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

表3 應(yīng)激事件中未完成情緒的治療目的及方法

表4 2組治療前后子人格和諧度量表得分比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05；與治療前比較,△P<0.05

2.4 總體療效 經(jīng)過(guò)4周治療后，對(duì)照組的有效率達(dá)到65.71%，治療組總有效率達(dá)到85.71%，2組總有效率經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組有效例數(shù)經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗(yàn)有顯著差異(P<0.05)，顯示治療組的療效比對(duì)照組更好。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后總體療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

中醫(yī)和西方心理學(xué)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)與治療有很多的不同，但是臨床療效都是值得肯定的。中醫(yī)的理論講失眠與陰陽(yáng)不交有關(guān)。《景岳全書·不寐》中說(shuō)：“真陰不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”[9]，心腎不交就是導(dǎo)致陽(yáng)不入陰的原因之一，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢，火擾心神則失眠。而本研究使用的自擬寧心益腎湯治療心腎不交型失眠，方中黃連清心瀉火除煩，阿膠滋腎水、養(yǎng)腎陰，二者共為君藥。熟地黃助阿膠補(bǔ)益腎陰，又制約黃連燥性；丹參助黃連清心除煩，遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神、石菖蒲豁痰開竅，和胃化濕；五味子助君藥補(bǔ)腎寧心，此五藥共為臣藥。肉桂甘辛大熱，主入腎經(jīng)，引火歸原，制約黃連苦寒傷陽(yáng)，又能引火歸原，以助心火下行；澤瀉利水滲濕、瀉肝腎相火，除去阿膠、熟地黃滋膩礙胃之弊，共為佐藥。炙甘草為佐使藥，補(bǔ)益心脾，又調(diào)和藥性[10]。本方意在瀉心火，補(bǔ)腎陰，交通心腎，同時(shí)又兼顧到脾胃濕熱和肺陰不足。心腎不交的失眠癥治療時(shí)要兼顧到脾、肺的功能調(diào)節(jié)。心火克肺金，心陰、肺陰不足時(shí)，干咳氣逆，虛火內(nèi)擾，肺熱也可逆襲心經(jīng)，可加重失眠癥狀；火生土，中焦不固，脾胃濕熱壅滯，熏蒸于內(nèi)，子病犯母，擾動(dòng)心神，則“胃不和則臥不安”。方中的阿膠兼補(bǔ)肺陰，黃連除脾胃濕熱，石菖蒲和胃化濕，兼顧心、脾、肺、腎等四臟。

本研究結(jié)果表明自擬寧心益腎湯對(duì)于心腎不交型失眠患者有確切療效，能夠改善患者入睡困難、睡眠維持障礙、睡眠質(zhì)量不佳等癥狀均有改善。治療后對(duì)照組患者的子人格和諧度有顯著改善。這說(shuō)明自擬寧心益腎湯對(duì)患者的認(rèn)知重構(gòu)也有積極影響[11]。治療組采用湯藥配合心理治療后上述指標(biāo)均有改善，且效果比單純湯藥好，提示自擬寧心益腎湯和空椅子技術(shù)治療在治療心腎不交型失眠上有協(xié)同增效作用。

西方存在主義和完形心理學(xué)認(rèn)為失眠是患者內(nèi)心矛盾沖突的外在表現(xiàn)，解決沖突之后，失眠的問(wèn)題也能迎刃而解。空椅子技術(shù)是完形療法對(duì)話練習(xí)的一種，是一種角色扮演，讓當(dāng)事人去扮演自己矛盾沖突的兩個(gè)子人格，通過(guò)兩張椅子的代表，使得當(dāng)事人更能進(jìn)入當(dāng)下場(chǎng)景中，進(jìn)而更能真切感受到自己的潛意識(shí)，使?jié)撘庾R(shí)意識(shí)化，體會(huì)、接納、整合矛盾的兩種子人格，促其和平共處，達(dá)到此時(shí)此刻的整合，釋放未釋放的能量，完成未完成的事件[12]。

中醫(yī)心腎不交指的是心火和腎水的交通不暢，心火擾動(dòng)心神，導(dǎo)致失眠；而心理學(xué)上就是相互矛盾的子人格分裂，整合不良,導(dǎo)致心理統(tǒng)一性、和諧度下降，外在表現(xiàn)為失眠。自擬寧心益腎湯意在交通心腎，空椅子技術(shù)意在交通兩個(gè)矛盾的子人格，此兩種治療一個(gè)從軀體生理角度，一個(gè)從心理角度，雙管齊下，治療失眠[13]。

該課題研究對(duì)象為大學(xué)生這一特定群體，充分考慮大學(xué)生群體的獨(dú)特性，大學(xué)生大多缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，一直是從校園到校園的過(guò)渡。沒(méi)有婚姻生育經(jīng)歷，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入，沒(méi)有職場(chǎng)壓力[14]。學(xué)習(xí)和校園社交是他們生活的重心，但是也有不少應(yīng)激事件，如父母離異，人際關(guān)系緊張，失戀，異地求學(xué)，親友亡故，學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，親子矛盾等等。大學(xué)生出現(xiàn)應(yīng)激不良事件，缺乏專業(yè)心理指導(dǎo)，自己解決能力薄弱，壓抑進(jìn)潛意識(shí)后，易出現(xiàn)以失眠為主述的癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激事件大多集中在家庭、社交、失戀等方面，通過(guò)空椅子技術(shù)進(jìn)行針對(duì)性治療后取得了滿意療效[15]。

[1]張媛.黃連阿膠湯加減配合經(jīng)絡(luò)氧療法治療陰虛火旺型不寐的臨床療效觀察[D].山西中醫(yī)學(xué)院，2016.

[2]邵珺.黃連阿膠湯加減治療社區(qū)心腎不交型輕中度廣泛性焦慮癥的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[3]美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)[S]北京.北京大學(xué)出版社，2016：151.

[4]李燦東.中醫(yī)診斷學(xué)(新世紀(jì)第四版)[S]北京.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016:176-177.

[5]徐凱.存在主義療法的釋夢(mèng)觀[J].宜春學(xué)院學(xué)報(bào),2014,36(4):9-11.

[6]鄭棒,李曼,王凱路,呂筠.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)在某高校醫(yī)學(xué)生中的信度與效度評(píng)價(jià)[J/OL].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,48(3):424-428.

[7]路桃影,李艷,夏萍,張廣清,吳大嶸.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度及效度分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(3):260-263.

[8]馬超,柴可夫.黃連阿膠臨床及理論探析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(4):996-999.

[9]仇燕飛.黃連阿膠湯合甘麥大棗湯治療更年期失眠50例[J].河南中醫(yī),2015,35(8):1764-1766.

[10]馬國(guó)平,王博,李紅方,姚曉光,梁文杰.西醫(yī)診斷技術(shù)在現(xiàn)行中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(28):3310-3312.

[11]張文濤,何少平,崔應(yīng)麟.烏靈膠囊治療心腎不交型失眠的臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(22):36-37.

[12]劉會(huì).淺析完形療法及其在大學(xué)生心理輔導(dǎo)中的效用[J]知識(shí)經(jīng)濟(jì),2012,(14):161-162.

[13]徐凱.存在主義療法的釋夢(mèng)觀[J].宜春學(xué)院學(xué)報(bào),2014,36(4):9-11.

[14]高爽,張向葵,徐曉林.大學(xué)生自尊與心理健康的元分析——以中國(guó)大學(xué)生為樣本[J].心理科學(xué)進(jìn)展,2015,23(9):1499-1507.

[15]龔玲,張大均,王金良.我國(guó)當(dāng)代大學(xué)生心理素質(zhì)的調(diào)查與評(píng)估[J].西南大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2014,40(3):86-92，183.