簡易外部皮膚擴張術治療Pilon骨折術后皮膚壞死缺損

趙士君，燕冰，王愛國

Pilon骨折是指累及脛距關節(jié)面的脛骨遠端骨折，是臨床上常見的骨折，常為高能量損傷所致，多伴有周圍軟組織的嚴重損傷［1］，手術治療后存在諸如皮膚軟組織壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等眾多并發(fā)癥［2］。Pilon骨折術后常發(fā)生開放性傷口處或手術切口區(qū)域皮膚缺損，以致肌腱、骨或內(nèi)置物外露，需行皮瓣移植或局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復［3-4］，但皮瓣修復存在供區(qū)損傷、影響美觀、皮瓣感覺差等缺點，而且給患者帶來巨大的痛苦和高額的費用。2015—2017年我科采用簡易外部皮膚擴張術治療12例小腿皮膚缺損骨外露患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年5月—2017年1月我院收治的Pilon骨折術后皮膚壞死缺損的12例患者。其中男10例，女 2 例；年齡 32～58 歲，平均（45.30±8.91）歲；開放性骨折3例，閉合性骨折9例。所有患者入院后行手法整復并給予跟骨牽引術，有開放性損傷者同時給予傷口清創(chuàng)縫合術，待皮膚褶皺試驗陽性時進行內(nèi)固定手術治療；所有患者術后均發(fā)生皮膚壞死且無法直接縫合，其中3例為開放性損傷部位皮膚壞死，9例為手術切口部位皮膚壞死；缺損部位長約9.1 cm、寬約3.9 cm。所有患者均無血管損傷，壞死缺損部位均排除感染，并經(jīng)負壓封閉引流或反復換藥無效。所有患者均在手術切口未壞死區(qū)域完全愈合、縫線拆除后進行外部皮膚擴張術，一般為術后14～16 d，此時進行外部皮膚擴張術不會造成其他手術切口再次損傷。

1.2 手術方法 一般可選擇局部麻醉，麻醉后行創(chuàng)面皮膚清創(chuàng)，確定創(chuàng)面周圍皮緣可見滲血。首先設計牽張方向，皮膚缺損面近似長方形或橢圓形者，克氏針的置入方向與病變的長軸方向一致；若皮膚缺損面接近圓形或正方形，克氏針的置入方向與小腿縱軸平行。然后于創(chuàng)面周圍皮膚行皮下分離，縱深約2 cm，選擇2.5 mm克氏針，在創(chuàng)面的一端，距離創(chuàng)緣0.5～1.0 cm處作為進針點，從皮外向皮下組織穿入克氏針，潛行2～3 cm后再穿至皮外，皮外運行1 cm后再穿入皮下，根據(jù)創(chuàng)緣長度，如此反復，直至穿出點，克氏針與皮緣的邊距為1 cm。克氏針兩端背離皮膚折彎，剪短，出入針點留約1 cm，折彎留約1.5 cm，以便固定橡膠管用。同樣方法于創(chuàng)緣另一邊置入克氏針。選用直徑為6 mm的醫(yī)用無菌橡膠管作為牽張皮膚的彈性裝置，克氏針兩端各繞一個硅橡膠管與對側(cè)創(chuàng)緣的克氏針兩端相連接，兩端同時給予適度拉力，收緊橡膠管兩端并用止血鉗固定，使橡膠管維持彈性張力，見圖1。觀察牽張皮膚色澤情況，橡膠管無松脫，無菌敷料覆蓋縮小的創(chuàng)面，術畢。

術后每日觀察受牽張皮膚色澤、橡膠管張力及創(chuàng)面周圍皮膚情況，適時調(diào)整橡膠管張力。由于Pilon骨折術后壞死面積不會太大，根據(jù)皮膚牽張狀況及患者耐受情況，一般5～7 d皮膚牽張兩側(cè)創(chuàng)緣接觸即完全覆蓋創(chuàng)面，即行皮膚間斷縫合術，縫合后緩慢放松橡膠管，根據(jù)傷口愈合情況，可將牽張裝置拆除。

Fig.1 The stretch program for bone and soft tissue exposed wound圖1 骨及軟組織外露創(chuàng)面牽張方案

2 結(jié)果

2.1 手術結(jié)果 手術時間約0.5 h。12例患者術后獲3～6個月隨訪。創(chuàng)面均愈合，時間為2～4周，平均（2.50±0.59）周。12例患者全部牽張成功后直接間斷縫合，其中3例患者因于外露肌腱、內(nèi)置物表面牽張縫合，部分牽張皮膚延遲愈合，再次縫合后愈合。牽張后的皮膚色澤正常、毛發(fā)生長正常、彈性良好、無臃腫且觸痛覺正常。

2.2 典型病例 患者 男，49歲，因高處墜落傷致右側(cè)Pilon骨折，入院給予對癥治療，傷后10 d行Pilon骨折切開復位內(nèi)固定術，術后發(fā)現(xiàn)脛骨遠端前內(nèi)側(cè)切口部位皮膚壞死，壞死區(qū)域肌腱及內(nèi)置物外露，給予清創(chuàng)后負壓封閉引流。骨折術后2周，其余未壞死皮膚愈合拆線，但皮膚壞死區(qū)域閉合困難，皮膚缺損位于脛骨遠端前內(nèi)側(cè)，長約10 cm，寬約4 cm，隨即決定實施皮膚牽張術，給予局部麻醉，術中清理創(chuàng)面后，沿創(chuàng)面長軸方向給予皮膚牽張，術中創(chuàng)面即縮小一半，無菌紗布外包扎返回病房（圖2a）。術后5 d創(chuàng)面大部分閉合（圖2b）。術后9 d兩側(cè)創(chuàng)面完全接觸，給予間斷縫合，同時去除牽張裝置（圖2c）。術后14 d創(chuàng)面大部分愈合，殘留0.5 cm傷口未愈合，下方為肌腱，再次縫合傷口（圖2d）。術后25 d縫線拆除，傷口完全愈合（圖2e）。

Fig.2 The operative process of the typical case圖2 典型病例的手術過程

3 討論

Pilon骨折因其解剖特點，術前正確分析及制定相應的治療方案，術中精細的操作，術后注意防止并發(fā)癥，這樣才會給患者帶來好的治療效果［5-6］。皮膚壞死缺損作為Pilon骨折術后的首要并發(fā)癥，給臨床工作帶來了很大的麻煩，也給患者帶來了巨大的痛苦和經(jīng)濟上的損失，如何采用簡單、快速、有效而且經(jīng)濟的方式處理術后皮膚壞死缺損就顯得尤為重要。

傷口直接縫合通常是軟組織缺損閉合的最佳解決方案，但可能會因為傷口過高的張力造成閉合困難。皮膚移植、皮瓣轉(zhuǎn)移通常是比較復雜的外科重建手術，而且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率、較長的住院時間和漫長的康復期。組織擴張利用機械蠕變的黏彈性特性，是一種很重要的傷口閉合方法，其可提供高質(zhì)量和匹配的皮膚紋理和顏色以覆蓋軟組織損失［7］。近年來，為了達到皮膚擴張的目的，普遍使用內(nèi)部膨脹方法，即將一個硅酮彈性氣球植入皮膚缺損區(qū)域附近的正常皮下軟組織中，但這會出現(xiàn)一些與手術相關的并發(fā)癥，最重要的問題是較長治療時間、外觀上的畸形以及感染擴散的風險，另外成本較高，材料只能使用一次［8］。正因為如此，內(nèi)部組織的擴張對原始區(qū)域的覆蓋是有限的。

外部組織擴張則是利用外部的黏彈性特性，通過機械蠕變將其拉伸到理想的長度，克服了內(nèi)部組織膨脹技術的一些缺點［9］。該方法可以使皮膚隨著時間的推移而擴張，并增加擴張力。與內(nèi)部擴張相比，外部皮膚擴張具有以下優(yōu)點：避免因皮下植入軟組織擴張器而引起的并發(fā)癥；操作簡單、效率高；設備簡單易用，為皮膚的擴張?zhí)峁┝艘环N新的方法［10］。但是此種方法的主要缺點是不能用于傷口周圍的感染和硬化的皮膚上，也不能在周圍沒有松弛皮膚的區(qū)域使用。

有很多皮膚拉伸器械被用來關閉軟組織表面缺損［11-12］。然而這些器械有的復雜，有的價格昂貴，有的用途單一。在本研究中，筆者介紹了一種簡單安全的皮膚拉伸裝置，其主要根據(jù)機械蠕變和應力松弛原理，利用牽張作用來控制皮膚的黏彈性特性，動員周圍皮膚和皮下組織，使皮膚在相對寬廣的依附范圍內(nèi)延伸，解決皮膚缺損問題。而且應用很簡單，手術使用易得、經(jīng)濟的克氏針、止血鉗和橡膠管，在皮膚缺損處兩側(cè)邊緣的皮下反復穿入穿出，然后克氏針兩端的橡膠管來連接并給予適當拉力，止血鉗固定。該方法可以將持續(xù)的張力牽引作用到傷口邊緣，皮膚邊緣的拉伸力也分布在一個廣闊的區(qū)域，這樣就可以防止克氏針對皮膚造成的傷害。至于該裝置的使用時間則取決于缺損區(qū)域面積大小。

此技術適用于Pilon骨折術后皮膚缺損的患者，創(chuàng)面周圍受牽張的皮膚必須彈性良好，無瘢痕、水腫及炎性反應。當皮膚缺損面積較大，在較短時間內(nèi)不能閉合創(chuàng)面或不配合者不宜使用。此外，創(chuàng)面兩端皮膚有時會因克氏針的擠壓導致局部缺血，需要定期觀察牽引。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)，部分Pilon骨折術后皮膚壞死缺損伴有內(nèi)置物、肌腱外露，皮膚擴張術應用于這些患者時，需要區(qū)別對待。對于肌腱外露者，術后需要維持足背伸位，防止肌腱活動引起皮膚愈合困難，本研究中有1例因踝關節(jié)未背伸制動，導致牽張皮膚延遲愈合。本研究3例置物外露者，牽張縫合后部分傷口延遲愈合，經(jīng)再次縫合方可完全愈合，所以對于在內(nèi)置物表面進行牽張者應適當延長牽張時間。

簡易外部皮膚擴張術的注意事項：（1）手術前應先排除感染，感染的傷口強行閉合不利于引流，甚至引起感染擴散，導致手術失敗。另外，也需待其余傷口完全愈合、縫線拆除后進行外部皮膚擴張術，以防止造成其他手術切口再次損傷。（2）術中應行創(chuàng)面清創(chuàng)，去除壞死組織并且需確定創(chuàng)面周圍皮緣可見滲血，這樣有利于皮緣接觸后的愈合。（3）術中需將創(chuàng)面周圍皮膚潛行剝離，使其與皮下組織分離，這樣有利于牽張進行。（4）克氏針的置入方向與皮膚缺損的長軸方向一致；若皮膚缺損面接近圓形或正方形，因小腿兩側(cè)橫向可動員皮膚資源較充足且不影響踝關節(jié)活動，克氏針的置入方向與小腿縱軸平行，利于皮緣接觸后縫合。（5）克氏針的出入皮膚的方式應格外注意，需距離皮緣1 cm，間斷穿入穿出皮膚，使兩側(cè)皮緣均勻受到牽張力，不影響皮緣血供的前提下可充分施加牽張力。（6）克氏針兩端背離皮膚折彎、剪短，以固定橡膠管，也可防止克氏針脫落。（7）踝關節(jié)周圍皮膚彈性較大，無需測試硅橡膠管具體拉力數(shù)值，但術后應定期觀察皮緣皮膚的色澤，必要時及時調(diào)整橡膠管的張力。（8）因克氏針出入針處位于皮膚缺損兩端，隨著牽引的逐步進行，會使缺損兩端的皮膚受到擠壓，應密切觀察，防止受壓壞死。（9）經(jīng)牽張后，應每天搔刮兩側(cè)皮緣使之滲血，待兩側(cè)皮緣接觸后，即可行皮膚無張力間斷縫合。由于受牽張的皮膚有彈性回縮力，因此，縫合皮膚后彈性牽張裝置不能馬上去除，可慢慢減小牽張力，以防突然去除張力導致縫合傷口皮緣張力過大，引起皮膚再次壞死。（10）對于術后皮膚壞死缺損部分伴有內(nèi)置物、肌腱外露者，術后需要維持足背伸位，適當延長牽張時間。

綜上，簡易外部皮膚擴張術是一種應力松弛和外部皮膚拉伸技術，簡單易學而且使用的材料成本低，效果滿意，降低了治療費用，減輕了患者負擔，值得臨床廣泛推廣。

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