異地就醫即時結算現狀及問題的分析

柳麗

一、異地就醫即時結算現狀

目前，福建省深入推進醫療保險制度改革，經過長期的實踐發展，已經基本完成了調試互聯網硬件設備和升級改造系統等一系列工作。現階段在福建省范圍內已經基本實現了省市縣鄉四級聯網，許多省內原本分散的統籌地得到了統一連接，享受醫保異地報銷的對象范圍得到進一步擴大。而眼下福建省所建立起的醫保異地就醫系統已經和超過600家的醫保定點服務機構相互連接，為參保人員異地就醫和享受異地就醫即時報銷結算創造了良好環境。自2017年9月底，全省各統籌區職工醫保參保人員已經開始試運行跨省異地就醫即時刷卡結算，同時開通參保地和所有全省聯網定點零售藥店即時刷卡結算功能。

二、異地就醫即時結算中存在的現實問題

（一）醫療資源分布不均

在異地就醫即時結算業務的全面開展下，越來越多的患者涌入省會以及其他大中型城市的三甲級定點醫療機構接受醫療服務，造成此類大型醫院人員爆滿，醫療資源供不應求，看病難、看病貴問題比較嚴重。反觀基層醫療服務機構特別是社區醫院，就醫人數則要少得多，其經營效益也普遍較低。不僅如此，在調查了解的過程中發現，福建省就醫人次和醫療機構的增長速度極不均衡。當地許多甲級醫院的病床使用率已經接近98%，特別是伴隨著異地就醫人次的不斷增多，醫院對醫務工作者、醫療設備等需求也越來越大，但顯然這一方面的需求并未得到有效滿足，因此也在一定程度上影響了異地就醫即時結算的進一步開展。

（二）跨省聯網互通較難

目前雖然在福建省內也均能夠建立起了省級的醫保信息平臺，參保人員的參保信息和繳費記錄等相關信息數據均被統一記錄在了這一平臺當中，并且省內的四級聯網模式使得這一平臺可以與各個區域的醫療費用即時結算系統進行相互連接。但當前與福建省醫保信息平臺相互連接的其他省級醫保信息平臺以及醫療費用即時結算系統非常少，這也與平臺難以解決技術口徑問題有一定關系。由于省際之間缺乏醫保異地即時結算系統的互聯互通，因此使得醫保信息等很難真正意義上的實現高效共享、傳輸，從而使得參保人員申請和處理異地醫療費用結算的周期被無形延長，跨省、跨區域的醫療費用即時結算糾紛頻發。

（三）醫保制度缺乏統籌

現階段福建省基本上已經實現了對全省醫保藥品和診療項目等編碼的統一，改善了以往各地編碼規則大相徑庭的問題，為全省聯網奠定了良好的基礎。但目前開發出的藥品信息編碼只有大約20位，且雖然采用了大小分類的方式對每一層編碼進行定義，但仍然存在編碼和藥品名稱、規格、價格等無法相互對應的問題。與此同時，在福建省醫療市場當中，仍然還有大約16%的診療項目、流通藥品等尚未納入至醫保信息數據庫當中，因此也在很大程度上增加了異地就醫即時結算的難度。

（四）忽視醫保政策監管

近些年來福建省將大量的時間和精力放置在了推行異地就醫即時結算政策制度、信息平臺建設等方面，但并未對政策制度的執行情況和監督管理情況予以相應的重視。因此經常容易出現異地參保人員被誤當做自費病人等情況，以至于醫保政策難以在各個地區得到有效落實。尤其是在監管缺失下，異地就醫即時結算存在一定的盲區，這也為詐騙醫保基金、虛報醫保結算費用等行為提供了可乘之機，對當地參保人的利益造成了嚴重侵害。

三、解決異地就醫即時結算問題的對策建議

（一）構建全國醫療信息共享系統

不僅是福建省，全中國都面臨著異地就醫即時結算的問題，雖然省內的異地就醫即時結算問題已經得到基本解決，一旦出現跨省的情況，醫保信息數據難以實現高效互聯互通等一系列問題被充分暴露出來。為此政府可以通過積極向歐美等發達國家和地區學習，通過借鑒其成熟的信息技術手段，在經濟發展水平較高的地區嘗試進行全國統一聯網，以有效實現各省市之間醫保信息數據和醫療資源的互聯互通、優化整合，為實現異地就醫即時結算奠定良好的基礎。而針對經濟發展相對落后的地區，則需要通過積極加大資金支持和投入力度，并給予相應的政策優化，通過幫助其構建信息化網絡共享工程，全方面地搭建其全國性的醫療信息共享系統，進而在有效減輕異地參保人醫療費用負擔的基礎上，推動我國醫療保險體制改革的深入落實。

（二）完善跨省異地就醫結算平臺

福建省的醫保聯網信息系統和異地就醫即時結算平臺主要通過利用當地的互聯網，將若干臺計算機相互連接，從而實現醫保定點服務機構之間，各統籌地區之間信息系統的互聯互通，完成參保人員異地就醫即時結算的工作。在此基礎上，應當繼續對異地就醫即時結算平臺進行完善，尤其需要對跨省異地就醫刷卡結算面臨的平臺口徑不一等問題進行解決。首先，在構建和運維異地就醫即時結算平臺的過程中需要以國家級別為參考標準進行頂層設計；其次，需要對各統籌地區的數據庫以及連接技術口徑進行統一化、標準化，使其能夠和國家醫保費用結算平臺進行相互連接。而在此過程中，福建省可以積極同其他各省市地區進行合作交流，制定出與實際情況相符合的聯網結算模式，并通過靈活運用云計算、大數據技術等作為異地就醫即時結算平臺的技術保障，從而可以實時完成各項醫保信息數據的更新、備份以及分析管理工作。在此過程中，為有效保障醫保信息數據以及費用報銷信息等具有較高的安全性、真實性和完整性，福建省需要注重定期對異地就醫即時結算平臺系統進行更新升級和運維管理，并通過采用防火墻等安全防護技術，有效抵御惡意程序、木馬病毒等對系統平臺的攻擊。

（三）優化統籌省級醫保政策制度

相關管理部門需要積極進行相互配合，通過立足于國家藥典分類的相關要求，解決當前部分藥品信息編碼與自身信息不對應的問題。同時繼續大力推行類似藥品編碼的樹形結構診療項目收費標準，加大對藥品以及診療編碼信息的收集力度，實現對全省醫療市場診療項目、流通藥品的全覆蓋。根據三明市最新的醫保異地報銷政策，符合條件的省內各統籌區參保人員和外省來閩人員，在按規定向參保地備案登記后，即可持當地社會保障卡在全國聯網醫院持卡實時結算住院醫療費用，所有全省聯網定點零售藥店即時刷卡結算功能已經開通，而在此過程中，保證異地參保人就醫過程和享受醫保待遇不變是關鍵，因此需要結合省內實際情況，在積極實現對省級醫保政策制度統籌優化下，使得定點服務機構可以及時對個人賬戶以及統籌基金支付進行即時報銷結算。各地醫保經辦機構應及時做好信息系統改造和維護，為異地購藥參保人員提供優質、便捷、高效的服務。

（四）加大醫保政策執行監管力度

在注重建立健全醫保政策制度以及異地就醫即時結算平臺系統的基礎之上，還需要加大對醫保政策制度等執行以及落實情況的監督和管理力度。侵害醫保基金、損害他人利益的行為和案件一經查實，執法部門需要立刻對其依法追究相應責任對其進行嚴懲。另外，政府等相關部門需要積極做好異地就醫即時結算的宣傳教育工作，以有效加強異地參保人員的監督管理意識，使其能夠學會查詢參保地藥品目錄或是運用法律手段有效維護自身合法權益，確保異地就醫即時結算的高效、透明。

四、結束語

隨著福建省經濟發展水平的不斷提高，外流流動人口數量還將越來越多，解決異地就醫即時結算問題已經勢在必行。雖然福建省目前在這一問題上已經取得了質的突破，但其同樣面臨著醫保政策制度缺乏統籌、省際之間難以實現醫療信息的互聯互通等一系列問題。因此，還需要通過積極構建全國醫療信息共享系統，對跨省異地就醫結算平臺進行有效完善，并在對省級醫保政策制度進行優化統籌的基礎上加大對其執行和監督檢查的力度，從而真正解決異地就醫實時報銷結算的問題。

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