《黃帝內經》尺膚診理論的內涵?

鄧慧芳，陳子杰，翟雙慶

(北京中醫藥大學，北京 100029)

《內經》中有多篇記載了尺膚診法，其內容豐富但文字古奧簡潔，且與寸口脈法的切診部位有一部分重合，兩者所論尺脈極易混淆，因此《內經》尺膚診法的理論內涵至今不甚明確。本文將綜合考察歷代注家的注釋和醫家的發揮，從尺膚診法的切診部位、尺膚切診的內容及臨床意義和尺膚診與其他診法互參等三個方面展開，力求全面深入地解讀《內經》尺膚診法理論，以充分揭示其具體內涵和診療意義。

1 尺膚診法的切診部位

尺膚診法的切診部位范圍有廣義和狹義之分，廣義的尺膚切診部位范圍是在前臂的掌橫紋至肘橫紋之間；狹義的尺膚切診部位范圍是從寸口脈法中的寸、關、尺三部脈之關脈開始，到尺澤(即尺澤穴)之間。

廣義范圍的尺膚切診部位來源于《素問·脈要精微論》中關于尺膚診的記載。其所述尺膚診法是將左右手臂的掌橫紋至肘橫紋之間，分為上(上附上)、中(中附上)、下(尺里)三部，分別對應人體左右、上中下相應的臟腑官竅，每一部分候相應臟腑的疾病，具體而言分為14部及其所候疾病。上部(上附上)：左外-候心之病，左內-候膻中之病，右外-候肺之病，右內-候胸中之病；中部(中附上)：左外-候肝之病，左內-候膈之病，右外-候胃之病，右內-候脾之病；下部：兩側尺里-候腹之病，兩側尺外-候腎之病，兩側尺內-候季脅之病。此外還有近掌橫紋端的“上竟上”和近肘橫紋端的“下竟下”，分別反映人體上部的頭頸胸喉之病和人體下部的少腹腰股膝脛足之病(尺膚切診示意圖詳見下圖所示)。

圖1 尺膚切診部位示意圖

關于狹義尺膚切診部位范圍的記載，可見于楊上善對《內經》的注解。他認為尺膚診法的切診部位可稱為尺分，其范圍是前臂的關脈至尺澤之間，尺分之中又有尺脈和尺之皮膚兩部分，其中尺脈之部是指關后一寸動脈(與寸口脈法的尺脈相同)，尺之皮膚則包括一寸以后至尺澤之間的皮膚[1]，尺分、尺脈和尺之皮膚3個方面分別具有不同的臨床意義。此后醫家中還有清·汪宏所論“尺澤至高骨”[2]和吳謙所謂“從關至尺澤”[3]之說。這些醫家都認為尺膚的范圍是從寸口脈法之三部脈中的關脈(或關后)到尺澤(即平肘橫紋之尺澤穴)之間，范圍較與前者相比少了關前的部位(即寸部)。

綜上，尺膚診理論中，切診部位范圍經歷代流傳存在一些演變，大致存在廣義和狹義之分。前者包括掌橫紋到肘橫紋之間的皮膚、肌肉、脈象的診察，后者僅從寸口三部脈中的關脈往后，包括寸口脈法中的尺脈到尺澤穴(或肘橫紋)之間的皮膚、肌肉、脈象的診察。在現代各版中醫診斷學教材中，尺膚切診部位的范圍都是在上臂的掌橫紋與肘橫紋之間，屬于廣義范圍。

2 尺膚診的內容及臨床意義

尺膚診法的切診部位是在前臂的掌橫紋至肘橫紋之間(狹義者除去寸脈)，其診察內容則包括尺膚、尺肉、尺脈3個方面，并具有各自相應的臨床意義。前述汪宏和吳謙在說明尺膚診的部位時，都只強調對尺部皮膚的診察，而楊上善所論的尺膚診雖然包含尺脈和尺膚兩部分，但其尺脈與寸口脈法之尺脈相同。而實際上，尺膚診法的內涵包括對尺部皮膚(尺膚)、尺部肌肉(尺肉)和尺膚之下脈象(尺脈)3個方面的診察，內容非常豐富，且其尺脈的部位范圍遠遠大于寸口脈法之尺脈。

首先，尺膚切診的內容包括尺部皮膚(尺膚)的(緩急、小大、滑澀)寒熱、燥濕，尺部肌肉(尺肉)的堅脆和尺部脈象(尺脈)的緩急、小大、盛衰、滑澀。《素問·平人氣象論》指出，尺部皮膚熱的可以診斷為病溫，尺膚不熱可診斷為病風。《靈樞·邪客》指出，施針治療之前要診察尺部皮膚的寒熱和尺部脈象的盛衰、滑澀。《靈樞·論疾診尺》也記載了較詳細的內容，即后世所謂尺之緩急、小大(盛衰)、滑澀、寒熱、燥濕六變。然而六變之中，尺部皮膚的切診如何能診得小大之變？有醫家認為，尺之“緩急、小大、滑澀”都是指尺膚診與寸口脈診相參的診法。雖然根據楊上善的闡釋，緩急、小大、滑澀是將尺膚診與寸口脈診兩相對照的結果，但其中也包括對尺部皮膚的診察。《內經》中多處強調要尺色脈合參以診病，也多有尺膚切診與寸口脈法對舉診病的記載。但寒熱、燥濕是對尺部皮膚的診察，堅脆是對尺部肌肉的診察，皆談尺膚切診無疑，若陡然插入尺之“小大”與寸口脈相參的診法未免牽強。本文認為，緩急、小大(盛衰)、滑澀是針對尺膚之下脈象的描述，寒熱、燥濕是針對尺部皮膚的診察，而堅脆則是診察尺部的肌肉，如此稱診尺之六變則更合于邏輯。《內經》中多篇對于尺膚診的論述，都包括對尺膚之下脈象的診察。因此，尺膚診中所說的緩急、小大、滑澀，不僅可以用于診察尺部的皮膚，更重要的是說明尺膚診法還要察看尺膚之下的脈象。

其次，尺膚切診中尺部的脈象不同于寸口脈法之尺脈，而是指從關脈開始到肘橫紋之間的“長尺脈”概念，相當于沿著手太陰肺經的經渠穴到尺澤穴之間，因此可以了解手太陰肺經之氣的情況[4]。這里的尺脈比寸口脈法三部脈之尺脈的范圍要廣得多，故后世有醫家稱之為“長尺脈”，以示其與寸口脈法之尺脈的區分。尺脈之“六變”即緩急、小大、滑澀，臨床運用于診斷疾病時各有其意義，詳見于《靈樞·邪氣臟腑病形》。表1顯示，尺診脈象及其臨床意義。此外，《靈樞·論疾診尺》中明確將尺膚(尺部皮膚)、尺肉(尺部肌肉)、尺脈(尺部脈象)三者相結合診斷疾病，并記載了10種病理現象的尺膚診及其主病。表2顯示，尺膚診及其主病。

表1 尺診脈象及其臨床意義

綜上，尺膚診法的內容包括3個方面，一是尺部皮膚(尺膚)的寒熱、燥濕(緩急、小大、滑澀)；二是尺部肌肉(尺肉)之堅脆；三是尺膚之下脈象(尺脈)的緩急、大小(盛衰)、滑澀。其中尺脈的診察不同于寸口脈法之尺脈，它不僅包括寸口脈法中的尺部，還包括從寸口脈之后至肘橫紋之間，沿手太陰肺經能夠摸到脈動的所有部位。臨床可將尺膚切診3方面內容相結合，用于診察人體的氣血狀況并診斷疾病。

表2 尺膚診及其主病

3 尺膚切診與其他診法互參

《內經》尺膚診法在臨床運用中要注重與其他診法合參。據《內經》所載，將尺膚切診與寸口脈法、人迎脈法相參以及尺(尺膚診)、色(色診)、脈(寸口脈診)合參，可以用于診斷疾病、判斷預后，并提示相應的治療措施，現詳述如下。

首先，尺膚切診應與寸口脈診相參照，以測知陽氣的盛衰，并判斷疾病的輕重及預后。正常情況下，尺膚切診與寸口脈診二者所得的結果應該保持一致。如前所述，這里包括脈象切診的一致，也包括皮膚觸診的一致。如果寸口脈急，那么尺部皮膚捫之亦急；若寸口脈緩，則尺部皮膚捫之亦緩；倘若寸口脈小，則尺部皮膚捫之亦覺減而少氣；而寸口脈大時，則尺部皮膚捫之亦覺賁而起；如寸口脈滑，則尺部皮膚捫之亦滑；而寸口脈澀，則尺部皮膚捫之亦澀。而在病理情況下，如果尺(即尺膚診)與寸(即寸口脈診)相一致，即提示病輕而易治；若“經絡皆實”而“寸脈急而尺緩”；或當“經虛絡滿”的時候，“尺熱滿”而“脈口寒澀”，這就是尺(即尺膚診)與寸(即寸口脈診)不一致的情況。如果尺膚診得尺脈堅大，而寸口脈診得脈小甚，外加“少氣，悗有加”等癥狀，則提示陽氣將絕，故曰“立死”。

其二，尺膚切診與人迎診法相參，可以察看人體陽氣的盛衰、多少而判別病情的輕重，并提示相應治療措施的選擇。如《靈樞·論疾診尺》中指出，如果診得尺膚熱而人迎大治之應當刺血。

其三，尺(尺膚診)、色(色診)、脈(寸口脈診)合參可判斷疾病的預后。《靈樞·邪氣臟腑病形》中提出尺色脈合參的概念，強調了要將3種診法綜合運用，認為能夠三法相參的可以做上工，只用兩法的可以做中工，只用一法的就是下工了。“善調尺者不待于寸”，其中的“尺”就是指尺膚診，“寸”就是指寸口脈診，而“善調脈者不待于色”中的“脈”也是指寸口脈診，“色”就是指色診，由此也說明尺膚診與寸口脈診是兩種不同的診法。此外該篇還指出，病人的面色(色診)、脈象(寸口脈診)和尺膚(尺膚診)與疾病都有相應關系，應如“桴鼓影響之相應”而不能相失。可將色診與脈診相參照，應用于疾病的預后，如當診得色與脈不相符時，脈象與面色診的五行相克則預后不良，而脈象與面色診的五行相生則疾病將愈。具體內容在《難經》[]中也有記載。《難經·十三難》中指出，色脈相應是指色診所得的面色與寸口脈診所得的脈象，二者的五行屬性相同，即色青-脈弦而急(皆屬木)，色赤-脈浮大而散(皆屬火)，色黃-脈中緩而大(皆屬土)，色白-脈浮澀而短(皆屬金)，色黑-脈沉濡而滑(皆屬水)。而色脈不相應的情況就是“假令色青”(屬木)，若脈“浮澀而短”(屬金)為相勝；若脈“浮大而散”(屬火)為相生。如果診得色脈之間五行相克，則病重難治；而色脈之間五行相生，則病輕易治。由此可見，尺、色、脈相參的診法，主要是考察尺膚診、色診、寸口脈診之間的相應關系，以及在不相應時各自所屬五行的生克關系，能夠用于判斷疾病的預后，以決死生。

綜上，《內經》尺膚診理論的內涵是獨特而豐富的。結合歷代醫家的闡釋，對尺膚診法理論內涵的解讀，可以從尺膚切診部位的范圍、尺膚切診的內容和臨床意義、臨床運用與其他診法互參等3個方面展開。具體而言，尺膚切診部位的范圍即前臂的尺部(尺分)，包括從掌橫紋至肘橫紋之間的部位(廣義)，或者除去寸口三部脈之寸部(狹義)。診察內容包括診察尺部皮膚(尺膚)的寒熱、燥濕(或包括緩急、小大、滑澀)和尺部肌肉(尺肉)之堅脆的不同，以及診察尺膚之下脈動(尺脈)的緩急、小大(盛衰)、滑澀的改變，三者相參可用于診察人體的氣血狀況，并診斷疾病和判斷預后。此外，尺膚診應與人迎診法、寸口脈法、色診法等不同診法相參運用，以察看人體陽氣之盛衰、多少及胃氣之有無和多少。此外，將尺(尺膚診)、色(色診)、脈(寸口脈診)相參，可以測知色脈之間的相應關系，及色脈不相應時各自之間的五行生克關系，可用于判斷疾病的輕重和預后，并指導相應治療措施的選擇。

參考文獻：

[1] 楊上善．黃帝內經太素[M]．北京：科學技術文獻出版社，2013：490-499.

[2] 汪宏.望診遵經[M]．北京：學苑出版社，2011：138.

[3] 吳謙，等.醫宗金鑒[M]．北京：人民衛生出版社，1963：884.

[4] 沈宏春．論尺膚診法[J]．南京中醫藥大學學報，2010，26(6)：404-406.

[5] 凌耀星．難經校注[M]．北京：人民衛生出版社，2013：19-21.