我院門診西藥房發藥差錯分析及改進措施

譚慕華　張驥

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）02--01

門診藥房調劑工作是藥師在審核醫生開具的處方后，將正確藥品發給正確患者的過程。發藥差錯是指調配人員在發藥過程中造成的錯誤[1]。發藥差錯不僅會給患者造成損害，也會引發醫患糾紛影響醫院聲譽。我院門診西藥房是門診的主要調劑部門，對其工作過程中出現的發藥差錯原因進行分析總結并制定相應的改進措施，是防范差錯再次發生、提升門診調劑工作質量的有效手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者整理了2016年7月1日-2017年6月30日期間我院門診西藥房的發藥差錯記錄，共有相關數據50例。

1.2 方法 對這50例發藥差錯進行分類歸納，并統計差錯原因。

2 結果

2.1 發藥數量錯誤 此類差錯共13例，占差錯總數的26%，居差錯首位，包括藥品少發或漏發。如醫生處方開具百咳寧顆粒2盒，由于缺藥藥師只配出1盒并告知窗口，但發藥時藥師并未做任何交待少發1盒藥品。又如患者兩張處方，藥師利用自動發藥機發藥，其中1張處方的藥品機器未發出，最終藥師漏發藥品給患者。

2.2 藥名相似藥品錯誤 此類差錯共11例，占差錯總數的22%，居差錯第2位。如醫生處方開具注射用鹽酸表柔比星50支，藥師錯配錯發成注射用鹽酸吡柔比星50支。

2.3 相同藥品規格錯誤 此類差錯共9例，占差錯總數的18%，居差錯第3位。如醫生處方開具葉酸片0.4mg*31片，藥師錯配錯發成葉酸片5mg*100片。

2.4 相同藥品劑型錯誤 此類差錯共5例，占差錯總數的10%。如醫生處方開具甲磺酸伊馬替尼膠囊6盒，藥師錯配錯發成甲磺酸伊馬替尼片6盒。

2.5 外形相似藥品錯誤 此類差錯共5例，占差錯總數10%。如醫生處方開具地屈孕酮片2盒，藥師錯配錯發成雌二醇地屈孕酮片2盒。

2.6 審方錯誤 此類差錯共4例，占差錯總數的8%。如醫生處方開具賽庚啶片，用法1片 tid，患者年齡3歲，藥師按處方用法交代患者，導致患者超量用藥。

2.7 藥師將藥品發錯患者 此類差錯共2例，占差錯總數的4%。

2.8 相同藥品廠家不同 此類差錯1例，占差錯總數的2%。醫生處方開具注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5g*6支（輝瑞制藥），藥師錯配錯發成頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5g*6支（深圳致君制藥）

3 討論

3.1 發藥差錯原因分析

3.1.1 人員素質因素 藥師是藥品調配發放的主體，任何差錯的發生都與藥師素質密切相關。主要原因是藥師責任心不強，工作時注意力不集中，未嚴格遵守“四查十對”操作規程；其次是藥師未加強繼續學習，專業水平落后，導致審方缺位，患者用藥錯誤。

3.1.2 藥品管理因素 我院作為省內龍頭醫院，門診西藥房有上千種藥品，易混淆藥品較多，藥師在配方發藥時稍有不慎會將其配錯發錯。

3..13 環境因素 我院門診日平均患者量達2000余人，較大的處方量造成藥師在工作中易疲勞而導致發藥差錯。且藥師在用藥交代時非常簡短，患者會因信息不對稱而導致用藥錯誤。

3.2 改進措施

3.2.1 加強藥師責任心教育和專業能力培訓 通過參加醫院及科室的全員培訓，加強對藥師的職業道德教育，增強藥師職業榮譽感，使其深刻認識到自己在工作中的疏忽將會給患者及醫院帶來巨大的危害。嚴格要求藥師按照“四查十對”操作規程進行審方，對不合理處方積極干預。鼓勵藥師樹立終生學習觀念，組織大家以各種形式繼續學習，包括參加醫院及科室開展的學術講座，參加各種專業考試，傳閱專業期刊，每周在小組微信平臺分享專業課件并每月筆試1次。通過一系列舉措，提高了門診藥師的職業道德素養和專業審方能力。

3.2.2 對差錯事件進行分級處罰 小組制定了一套較完善的獎懲制度，獎勵在工作中認真負責具有榜樣作用的人員。加強日常監管，對工作時玩手機等現象嚴厲處罰。對于發藥差錯，鼓勵藥師上報內差，外差則按相應制度進行罰款。對發生的差錯及時進行分析，查找原因并提出整改方案在小組進行討論，避免同樣的問題再次發生。

3.2.3 加強易混淆藥品的管理 在藥品管理上，堅持按批號管理，近效期先出的原則。我院對于各類聽似、看似的藥品制作了統一的標識牌，在各藥房和臨床治療室張貼，供藥師和護士日常學習、對照。在藥品的貨位擺放上，盡量將易混淆藥品分開放置，對于特殊藥品、高危藥品及貴重藥品實行專人專柜管理。

3.2.4 合理安排工作人員 為緩解窗口的取藥壓力，有效利用人力資源，門診藥房實行彈性排班制。在高峰期加開取藥窗口，并調派機動人員到窗口協助，其他時段人員安排相對靈活，大大降低了藥師因疲勞而導致的發藥差錯。

3.2.5 設立用藥咨詢服務窗口 為解決患者在窗口與藥師溝通不暢的問題，門診藥房設立了用藥咨詢窗口。選擇經驗豐富的藥師上崗，針對患者提出的關于藥品的使用方法、保存、不良反應等問題，藥師會進行較為詳細的回答，并填寫《用藥咨詢單》。此舉既為患者提供了較為專業的藥學服務，又緩解了窗口藥師的工作壓力，降低了差錯的發生。

3.2.6 加強與醫師的溝通 當藥師審方發現處方問題需與醫師溝通時，患者往往無法傳遞正確的信息。為解決這一矛盾，門診西藥房制作了“醫師聯系單”，將不合理處方的常見問題列出，由藥師填寫并請患者交給醫師，醫師可根據提示內容對處方進行修改。此舉既確保了信息傳遞的有效性，又促進了藥患、醫藥之間的交流，提高了藥師進行處方干預的主動性，減少患者用藥錯誤的發生。

3.2.7 加強對人員服務禮儀的培訓 作為窗口部門，門診藥師在工作中保持文明禮儀的態度，既能體現積極向上的精神面貌，也能有效杜絕將藥品發錯患者的事件發生。

“醫療風險無處不在”[2]，作為藥師，我們必須認識到自己肩負的重大責任。每一位藥師都應不斷加強專業知識的學習，提高責任心，提升溝通能力，最大限度地防止發藥差錯的發生。

參考文獻

楊振，蔣玲.門診藥房發藥差錯分析與防范措施[J].中國藥業，2013，2（2）：43.44

張麗，杜淑嫻，閆素英，等.構建我院用藥安全風險防范體系的實踐與思考[J].中國藥房，2011，22（13）：1180-1182