尋找腦出血康復的平衡點

徐武華

假如我們把腦出血比作家里的自來水管爆了，那么出血后的康復就是收拾家里亂糟糟的局面。家里的自來水好收拾，但腦出血后就難了，即使收拾了也可能會出現后遺癥。

如何避免或減少后遺癥呢？腦出血的康復是一個長期的過程，無論是康復時機還是強度，都需要尋找一個平衡點。

啟動的時機：太早不安全，太晚又錯失良機

平衡點：生命體征是否穩定。

如果穩定，且血壓等誘發因素控制較佳，可盡早開展。

如果不太穩定，也可以小心翼翼地開展。例如對腦出血昏迷患者擺良肢位（注：保持肢體的良好功能而將其擺放在一種體位或姿勢，對抑制四肢痙攣、預防肩關節半脫位、早期誘發分離運動等均能起到良好的作用，是從治療護理的角度出發而設計的一種臨時性體位），定期翻身拍背、輕柔地幫患者活動四肢關節都是可以開展的。當然，對生命體征極不穩定的患者應盡可能減少肢體的搬動。但對大多數患者來說，出血后兩周一般是康復介入的最佳時機。

康復的強度：太強密不科學，太松散又作用不大

平衡點：科學評估，循序漸進。

一般來說，腦出血后頭兩周是再出血的高發期，也是這次出血的最危險階段。因此，在這段時間內的康復強度，尤其是主動康復的強度和密度都不能過大。兩周后，可視生命體征的穩定情況、再出血風險的大小、患者體質和精神狀態的好壞、并發癥的多少循序漸進、逐步調整。

不同的人有不同的適宜強度和密度，但通用的適宜標準是患者在康復訓練過程中，不出現明顯的心慌氣短、頭痛頭暈等癥狀，血壓不明顯升高，心跳<120次/分，且事后無明顯的疲乏感覺。

癥狀太多，分不清重點

平衡點：因人而異，通盤考量。

如前所述，腦出血患者可能面臨著從軀體到精神、從吞咽到言語、從心理到認知、從飲食到大小便……方方面面的后遺癥狀。如何能夠做到面面俱到？

首先，在原則上應盡可能做到各項障礙的康復治療“一個都不能少”，既對患者偏癱的肢體積極展開康復，又兼顧患者的精神、心理、認知癥狀。其次，在實際操作上應盡可能兼顧。

選好康復的幾個平衡點后，還需掌握腦出血康復的7大原則。腦出血后總的康復原則和先后秩序是：先易后難、先粗后細、先近后遠、先質后量、先“重”后“輕”、多管齊下、循序漸進。

先易后難：是指優先康復容易康復的，如大關節肌力的恢復相對較為容易，而且因為牽動全身，患者及其家屬往往較為重視。而言語與吞咽障礙的康復則相對較為困難，而且更加費時費力。

先粗后細：是指優先康復粗大的功能障礙，如肩關節、髖關節的肌力往往是帶動整個上肢或下肢的主要動力，且訓練起來也較容易；而像手指的精細動作相對較難，也需要較長時間恢復，因此在康復計劃的安排上應優先考慮粗大關節的康復項目。

先近后遠：與先粗后細相似，就是優先恢復近端關節的肌力，然后再重點恢復遠端關節的肌力。

先重后輕：是指優先康復影響患者生命質量的重要功能，如行走、抬手、點頭、吞咽、大小便控制等。

先質后量：是指優先考慮康復訓練的質量，然后再逐步要求數量。這在偏癱患者的步態訓練方面尤其明顯。許多患者往往急于求成，在沒有重新學習到正確的行走姿勢時就自行加大訓練的力度，結果形成諸如掃堂腿之類的錯誤步姿；雖然也能走很快，但一遇到障礙物或者一失去平衡就很容易摔倒。正確的方法是先學會走得好，再練習走得快。

多管齊下：是指在康復的方式和方法上不能單一。在實際操作上，既強調運動康復和各種物理因子治療，又不能忽視藥物預防腦出血再發、治療精神心理和認知癥狀、促進神經觸突的功能重塑、改善局部的血液循壞的重要性；既重視主動和被動的康復訓練，又聯合諸如神經肌電刺激、神經反射治療等手段。

循序漸進：根據上述原則，先安排患者在床上做力所能及的主動康復運動（如橋式運動、Bobath握手、縮肛練習等）；等到患者的體力恢復到一定的程度后，優先恢復患者的坐、站、床上獨立翻身、移動、吞咽等功能；再開始訓練患者的下肢行走和上肢持物的功能；最后才循序漸進地訓練患者的各種精細動作，直到患者能夠生活基本或完全自理，精神心理狀態及認知水平恢復正常。

一般來說，肢體功能障礙的恢復比吞咽、言語、智能要快，前者往往在出血后6個月基本定型，后幾項功能障礙的康復則更加費時費力，通常需要數月到數年，甚至終身康復。

>>名詞解釋

Bobath握手：即雙手手指交叉，患手指置于健指之上，充分利用鍵側上肢的被動活動，注意，肘關節充分伸展。