血小板減少也有“假的”

羅光榮

【生活實(shí)例】

4 天前，李阿姨因發(fā)熱去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，進(jìn)行血常規(guī)檢查，紅細(xì)胞、白細(xì)胞等指標(biāo)均正常，唯獨(dú)血小板計(jì)數(shù)低到21×109/升（正常值為：100～300×109/升）。治療2天后，體溫雖然降下來(lái)了，但血小板計(jì)數(shù)卻越來(lái)越低，只有17×109/升。無(wú)奈，她只好來(lái)到某三甲醫(yī)院血液科就診，醫(yī)生詢問(wèn)李阿姨有沒(méi)有出血不止、皮膚淤青等現(xiàn)象，平時(shí)服什么藥物。李阿姨說(shuō)都沒(méi)有，平時(shí)身體挺好。醫(yī)生要李阿姨再次復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。不過(guò)，醫(yī)生特意寫(xiě)明，需要使用兩種抗凝劑同時(shí)送檢：一種是常規(guī)用的乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑，另一種是枸櫞酸鈉抗凝劑。半個(gè)小時(shí)后，結(jié)果出來(lái)，李阿姨的血小板計(jì)數(shù)，使用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑是20×109/升；使用枸櫞酸鈉抗凝劑是147×109/升！醫(yī)生告訴李阿姨，你這種情況，我們稱為EDTA 依賴性假性血小板減少癥，也就是說(shuō)，你的血小板計(jì)數(shù)減少是假的，你實(shí)際的血小板計(jì)數(shù)是正常的，為147×109/ 升。

血常規(guī)檢測(cè)是大家最熟悉的臨床常用檢測(cè)項(xiàng)目。由于血常規(guī)檢測(cè)使用的抗凝劑——乙二胺四乙酸（EDTA）不影響血細(xì)胞的形態(tài)，所以被國(guó)際血液標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ICSH）推薦作為血細(xì)胞分析儀首選的抗凝劑。目前，醫(yī)院普遍采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)： 靜脈采血2 毫升，置于EDTA抗凝的真空管中，結(jié)果立等可取，較以前的末梢血、手計(jì)數(shù)更快速、簡(jiǎn)便和智能。

少數(shù)人的血接觸EDTA會(huì)凝聚

但有0.07%～0.20%的少數(shù)人，其血液與EDTA接觸后，大約十幾秒血小板就會(huì)發(fā)生聚集。當(dāng)把裝有這種血液標(biāo)本的EDTA抗凝管，放在全自動(dòng)血液分析儀上檢測(cè)時(shí)，分析儀就會(huì)錯(cuò)誤地把這些發(fā)生凝集的“大個(gè)子”（其實(shí)就是聚在一起的血小板）排除在血小板之外，從而出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)假性減少。隨著這一標(biāo)本存放時(shí)間的延長(zhǎng)，所檢測(cè)出的血小板計(jì)數(shù)可能會(huì)更低。另外，由于聚集的血小板在體積上與白細(xì)胞相近，還可能會(huì)被血液分析儀誤當(dāng)成白細(xì)胞計(jì)數(shù)，造成白細(xì)胞計(jì)數(shù)的假性增高。這種現(xiàn)象被稱之為EDTA依賴性假性血小板減少癥。也就是說(shuō)，這種人的血小板并不是真的少了，只是接觸EDTA后發(fā)生了凝聚。李阿姨就是這種情況。

多因素導(dǎo)致血小板假性減少

“EDTA”不是唯一的引起血小板假性減少的因素，其他引起血小板計(jì)數(shù)假性減少的原因還有以下幾種：

1.采血不順暢或者反復(fù)抽血。血液標(biāo)本有時(shí)會(huì)因此產(chǎn)生凝集，明顯凝集容易被發(fā)現(xiàn)，微小凝集不容易被發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致血小板檢測(cè)值降低。

2.抗凝管中注入的血容量過(guò)大，超過(guò)抗凝劑的能力，標(biāo)本可能會(huì)有凝集。

3.大血小板的影響。正常人存在一定數(shù)量的大血小板。在病理情況下，大血小板會(huì)更多地增加。由于全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀是按照細(xì)胞大小進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)的，體積偏大的血小板有可能被誤認(rèn)為是紅細(xì)胞或者白細(xì)胞，而納入紅細(xì)脃或者白細(xì)胞計(jì)數(shù)，使血小板計(jì)數(shù)結(jié)果降低。

4.某些藥物的影響。如長(zhǎng)期服用氫氯噻嗪可引起藥源性血小板計(jì)數(shù)減少、停藥后一段時(shí)間可恢復(fù)正常。

5.血小板黏附在白細(xì)胞周?chē)纬伞把“逍l(wèi)星現(xiàn)象”，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)假性降低。

6.冷凝集素導(dǎo)致血小板減少。目前，各大醫(yī)院檢驗(yàn)科都有空調(diào)等保暖設(shè)施，冷凝集現(xiàn)象不太常見(jiàn)。

7.標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

判斷真假，須知6點(diǎn)

那么，我們?nèi)绾蔚弥“鍦p少的真假呢？判斷血小板減少是不是假的，須知以下6點(diǎn)——

1.有沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的出血傾向：血小板假性減少的患者，無(wú)血小板減少相對(duì)應(yīng)的出血傾向，局部采血后不易出血，且抽血后皮膚不出現(xiàn)紫癜和淤斑。

2.儀器與手工計(jì)數(shù)相差懸殊，血小板假性減少的患者末梢血涂片瑞氏柒色鏡檢，發(fā)現(xiàn)血小板有凝集現(xiàn)象，在血片尾部有大小不等的多處血小板聚集。

3.腫瘤、自身病、肺心病、晚期孕婦、肝病、毒血癥及一些不明原因疾病的患者，常存在血小板假性減少，是疾病一種伴隨現(xiàn)象，出現(xiàn)于疾病開(kāi)始或治療過(guò)程中，隨著疾病好轉(zhuǎn)而消失。另外，膽固醇高或患有血脂異常的患者血小板聚集性增高，糖尿病、高血壓患者由于血管內(nèi)皮易損，致血小板不容易解散，也可造成血小板減少。

4.采血過(guò)程不順利、多次穿刺、采血帶綁扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，均可引起組織凝血因子混入血液標(biāo)本中，產(chǎn)生肉眼看不見(jiàn)的小凝塊而引起血小板假性減少；采血后混勻不及時(shí)、混勻不充分導(dǎo)致抗凝不充分而引起血小板聚集。

5.檢驗(yàn)科應(yīng)用EDTA鹽作為抗凝劑，可使血小板互相聚集、堆積，致使儀器不能確認(rèn)血小板而使血小板計(jì)數(shù)偏低。其原因與血小板表面存在著隱匿性抗原有關(guān)，此抗原與血漿中存在的抗血小板抗體和/或抗心磷脂抗體等自身抗體相結(jié)合，從而導(dǎo)致血小板與纖維蛋白原聚集成團(tuán)。

6.測(cè)量血小板的儀器也可能出現(xiàn)誤差，如地線接觸不良、電信號(hào)線的插頭與插座接觸和導(dǎo)電性能較差、儀器閾值的設(shè)置不當(dāng)都可能影響血小板計(jì)數(shù)。

假性減少不需要治療

既然是血小板計(jì)數(shù)假性減少，說(shuō)明并不是生理性或者病理性的血小板減少，是不需要治療的。只是，如果假性血小板減少癥未被及早及時(shí)分辨，可能會(huì)給臨床工作及患者帶來(lái)很大的困擾，如延誤手術(shù)、增加不必要的輔助檢查、增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。在臨床上，我們碰到過(guò)有患者手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少，因急于手術(shù)而沒(méi)有明確血小板減少的原因就給予升血小板藥物治療，結(jié)果不僅白用了那些藥物，還延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。