別被腹痛“忽悠”了

李增烈

腹痛，在日常生活中很常見(jiàn)，一輩子沒(méi)腹痛過(guò)的人，大概沒(méi)有！總的說(shuō)來(lái)，內(nèi)科病引起的腹痛比外科病少，不過(guò)認(rèn)識(shí)這類(lèi)腹痛也很重要，如果因診斷錯(cuò)誤而手術(shù)，不僅會(huì)給患者帶來(lái)不必要的痛苦，往往還會(huì)使原來(lái)的病情惡化。

認(rèn)識(shí)某些內(nèi)科病的腹痛并不容易，因?yàn)槠渲匾€索隱晦不明，癥狀又不易與外科病鑒別，患者“痛苦不堪”，甚至有些醫(yī)生也是“一頭霧水”。筆者從醫(yī)幾十年，這方面稍有體會(huì)，也有教訓(xùn)，簡(jiǎn)要介紹這些病中的幾種，重點(diǎn)是自辨線索與簡(jiǎn)易自查方法，或許有助患者、醫(yī)者及早確診與治療，不被或少被它們“忽悠”！

流行性胸痛

除下腹部肌肉有壓痛，肩、胸部肌肉也有壓痛，伴有低燒、頭疼、惡心、腹瀉。

重要線索：

（1）病史中有呼吸道感染，因?yàn)檫@是一種病毒感染。

（2）較廣泛的肌肉壓痛。

（3）9～11肋間神經(jīng)分布區(qū)，相當(dāng)于肚臍至腹股溝的下腹部皮膚有知覺(jué)過(guò)敏。

（4）病毒性感染血象。

急性腸系膜淋巴結(jié)炎

多為病毒所致，亦可由鏈球菌或肺炎球菌引起，多見(jiàn)于兒童及青少年。因腹腔淋巴結(jié)多分布于回腸末端，壓痛部位多在右下腹部；其次為上腹部正中，壓痛點(diǎn)也有隨體位變化或位于肚臍周?chē)撸豢捎休p度惡心、嘔吐癥狀。

重要線索：

（1）腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)是確診根據(jù)。

（2）近期有呼吸道感染史。

（3）白細(xì)胞總數(shù)和中性分類(lèi)常不增高，與闌尾炎不同。

（4）如果不能和急性闌尾炎鑒別，應(yīng)密切觀察病情演變過(guò)程，讓時(shí)間來(lái)說(shuō)明問(wèn)題，如4～6小時(shí)后逐漸緩解，多為本病。

過(guò)敏性（或血小板減少性）紫癜

未出現(xiàn)皮膚紫癜之前，本病不易被診斷。因?yàn)楦共堪Y狀誤診而接受手術(shù)者，屢有報(bào)道。由于胃腸道黏膜水腫、出血，腹痛常為突發(fā)絞痛，程度劇烈，有時(shí)呈放射性，常反復(fù)發(fā)作，疼痛多限于臍周及下腹部，并無(wú)固定壓痛點(diǎn)，伴有嘔吐、便血、關(guān)節(jié)腫脹等。

重要線索：

（1）仔細(xì)查看皮膚，特別是上下肢皮膚，有無(wú)斑丘疹樣鮮紅色出血斑，可能在腹痛后1～2日出現(xiàn)，這項(xiàng)檢查至關(guān)重要。

（2）有無(wú)感染、食物及藥物誘因。

（3）查血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血塊收縮試驗(yàn)及血管脆性試驗(yàn)，一般醫(yī)院均可完成。

（4）尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞甚至肉眼血尿，而黒便或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，有助診斷。

（5）如未發(fā)現(xiàn)皮膚損害，臨床高度懷疑本病時(shí)，筆者有限經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，及時(shí)胃腸鏡檢查，可觀察到胃腸道黏膜出現(xiàn)的典型紫癜，與一般炎癥迥異，有確診價(jià)值。

糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病越來(lái)越多見(jiàn)，本病應(yīng)引起重視。

腹痛多劇烈、陣發(fā)性，先有腹脹、惡心、嘔吐，后出現(xiàn)腹部壓痛甚至肌緊張，這種先后次序是和外科腹痛鑒別的要點(diǎn)。

產(chǎn)生腹痛的原因是由于酮中毒時(shí)失鈉、失氯、失水嚴(yán)重，水電解質(zhì)平衡紊亂，肌肉發(fā)生痙攣。多見(jiàn)于糖尿病控制不佳與青少年患者。亦有糖尿病患者以此為首發(fā)癥狀。附帶說(shuō)一下，天熱時(shí)過(guò)度出汗而有腹痛，其理大致相似。

重要線索：

（1）糖尿病史，既往類(lèi)似發(fā)作史。

（2）追究此次發(fā)病誘因（降糖藥或胰島素減量或停用，感染）。飲食失調(diào)，情緒波動(dòng)。

（3）查血糖、酮體及腎功。

慢性鉛中毒

作為職業(yè)病的鉛中毒雖然逐漸減少，但生活條件與環(huán)境污染所致的本病時(shí)有報(bào)告，甚至群體發(fā)病，為社會(huì)所關(guān)注。

慢性鉛中毒的腹痛稱(chēng)為鉛絞痛，常在便秘后數(shù)天突然發(fā)生，腹痛劇烈難忍，部位在臍周?chē)蚰毾路剑还潭ǎ檬志o壓疼痛可減輕，檢查時(shí)腹部卻平坦、柔軟，此點(diǎn)與一般外科病不同。常伴嘔吐、出汗。容易誤診為“膽道蛔蟲(chóng)病”。

重要線索：

（1）仔細(xì)詢問(wèn)病史很重要。包括用藥史：不少人認(rèn)為中藥百分百安全，實(shí)際上某些中藥如鉛丹、密陀僧等，就是鉛制品；職業(yè)情況：多年前筆者曾確診1例汽車(chē)司機(jī)，那時(shí)加油設(shè)備差，要用嘴經(jīng)管子去吸汽油，結(jié)果發(fā)生鉛絞痛，多家醫(yī)院診斷不清；生活用具：《中華內(nèi)科雜志》曾經(jīng)報(bào)道1例腹痛十余年診斷不清的患者，最后發(fā)現(xiàn)是因?yàn)殚L(zhǎng)期使用鉛酒壺所致鉛中毒。

（2）牙齦有無(wú)淡黑色鉛線。

（3）高色素性貧血，紅細(xì)胞中出現(xiàn)嗜堿顆粒為本病特有改變。

（4）血及尿鉛測(cè)定方便易行。

（5）腹部B超有助鑒別膽道蛔蟲(chóng)病。

血紫質(zhì)病（血卟啉病）

本病以出現(xiàn)感光性皮炎、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（軟弱、肢體疼痛、癔病樣動(dòng)作）和腹痛三組癥狀為特征，為其他疾病少有。腹痛突然發(fā)生，絞痛，程度劇烈，但腹部柔軟。本病系卟啉代謝障礙。

重要線索：

（1）疾病發(fā)作時(shí)，尿液呈紅色，或?qū)⒛蛞涸谌展庀缕貢窈箫@紅色，皆有確診價(jià)值，并可以此與鉛中毒相鑒別。

（2）有無(wú)服用巴比妥類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)、女性激素類(lèi)、降糖類(lèi)藥物以及飲酒等誘因。

（3）腦電圖、心電圖與肌電圖有異常。

（4）測(cè)定血、尿中卟啉含量可確診。