兩種氯解磷定治療方案搶救重度急性有機磷殺蟲藥中毒的療效比較

劉 珂

有機磷殺蟲藥是農村普遍用于農作物治蟲的殺蟲劑，使用率十分廣泛，因此，所引發的有機磷殺蟲藥中毒事件也屢見不鮮，據統計，全世界每年有數百萬人發生急性有機磷殺蟲藥中毒，死亡人數約三十四萬，大約占30%～40%［1］，多見于發展中國家。有機磷殺蟲藥可經過口服、皮膚黏膜及呼吸道進入人體。重度急性有機磷殺蟲藥中毒是指有機磷農藥在短時間內大量進入人體后造成神經系統的多種損害，中毒患者表現出膽堿能興奮，隨后會發生中間征及遲發性周圍神經病［2］。臨床治療急性有機磷殺蟲藥中毒藥物通常采取氯解磷定，可有效搶救中毒患者，減少并發癥發生。根據世界衛生組織WHO頒布的使用劑量為40 mg/kg靜脈滴注，后面以8 mg/kg持續靜脈輸液，使用1周左右療程，保證有效血藥濃度達到4 mg/L［3］。我國內科學中提出的氯解磷定使用劑量較小，每天大概為4 g。目前對于重度急性有機磷殺蟲藥中毒患者，如何防止膽堿酯酶老化和恢復其活力，緩解和防止中間型綜合征，減少阿托品用量、緩解中毒癥狀，在醫學臨床中仍存在較大爭議。現將筆者所在醫院兩種氯解磷定治療方案報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2014年8月—2015年9月筆者所在醫院收治的84例重度急性有機磷殺蟲藥中毒患者。將其分為對照組和試驗組，每組各42例。對照組：男18例，女24例；年齡36～68歲，平均（52.7±4.2）歲；體質量 43～67 kg，平均（54.2±3.6） kg；病程 5～17 h，平均（14.5±3.6） h；中毒的有機磷殺蟲藥分為：敵敵畏23例，對硫磷8例，樂果6例，甲胺磷 5 例；服藥量 30～120 ml，平均（78.34±17.28） ml。試驗組：男 17例，女 25例；年齡 37～71歲，平均（53.7±4.5）歲；體質量 42～68 kg，平均（55.2±3.2） kg；病程 4～19 h，平均（15.2±3.9） h；中毒的有機磷殺蟲藥分為：敵敵畏20例，對硫磷8例，樂果8例，甲胺磷 6 例；服藥量 35～130 ml，平均（81.41±18.32）ml。納入標準：所有中毒患者均符合我國《內科學》第9版中毒診斷標準，并有明確的中毒表現，全部為口服；入院4 h內血清膽堿酯酶活性下降到正常水平的20%以下。排除標準：合并其他疾病，心、腎、肺嚴重不全者，入院后4 h內死亡者。對比兩組患者基本資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對照組采取《內科學》第9版所推薦的氯解磷定 （上海泰康制藥股份有限公司，批號20131209004H）治療方案，初劑 1.5～2.2 g，進行緩慢靜脈推注，病情穩定后以1 g/h持續靜脈注射，直到病情好轉，膽堿酯酶活力上升到正常指數的50%～60%后停藥。（2）試驗組采取世界衛生組織標準WHO頒布的氯解磷定 （上海泰康制藥股份有限公司，批號20131209004H）治療方案，以初劑30 mg/kg行緩慢靜脈滴注后，控制病情后，以8 mg/kg持續靜脈輸液，持續1周左右。（3）兩組其他治療方法相同，患者入院后用清水配合2%碳酸氫鈉進行徹底洗胃、導瀉，將胃內有毒物排除清除，再用活性炭吸附毒物，用阿托品藥物治療，保持水電解質平衡，同時給予保護心肌和肝，防止肺水腫等相關基礎治療，重癥中毒患者給予氣管插管以利于通氣。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者病死率、中間型綜合征發生率及不良反應，不良反應包括急性呼吸窘迫綜合征及器官功能障礙綜合征。（2）觀察兩組患者治療前后過程中的膽堿酯酶變化情況。（3）觀察兩組患者阿托品使用量及阿托品化的時間，阿托品化時間的判定標準為患者發生瞳孔較前擴大、皮膚潮紅、口干、肺濕啰音消失、心率加快癥狀。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.00處理，x±s表示計量資料，組間比較采用t檢驗；%表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者病死率、中間型綜合征發生率、不良反應 試驗組各項均優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者病死情況、中間型綜合征發生情況、不良反應對比

2.2 兩組患者阿托品使用量及阿托品化時間 試驗組各項均優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者阿托品使用量及阿托品化時間對比（x±s）

2.3 兩組患者治療前后過程中的膽堿酯酶水平變化比較 治療前兩組膽堿酯酶變化差異不大，分別對比24 h及48 h變化情況，試驗組治療后優于對照組（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療前后膽堿酯酶（U/L）對比（x±s）

3 討論

有機磷殺蟲藥中毒后4 h內可發病，具有發病急，蔓延快等特點，中毒后的主要臨床表現為：毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀以及中樞神經系統癥狀、遲發性周圍神經疾病，有機磷農藥進入人體后，與膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酯酶，對體內膽堿酯酶活性產生抑制［4］，使酶無法分解乙酰膽堿，促使人體組織中的乙酰膽堿過量堆積，膽堿能神經過渡興奮，發生毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經、遲發周圍神經癥狀，嚴重者可發生呼吸衰竭。磷酰化膽堿酯酶早期形成中處于不穩定階段，易被ChE復能藥復活，隨著時間延長磷酰化膽堿酯酶會發生老化，ChE復能藥對中毒超過24 h以上的老化ChE無復活作用［5］。因此早期藥劑的足量和反復使用ChE復能藥氯解磷定是有機磷農藥中毒患者搶救的有效方法。氯解磷定脂溶性較低，難以通過血-腦屏障進入腦神經組織，因此如氯解磷定劑量不足時，藥物無法進入腦組織，只有及時，足夠的藥量才能取得較好的治療效果。

相比我國與世界其他國家對于氯解磷定的使用量，國外使用量較大，而我國使用量較小，對于重度急性有機磷殺蟲藥中毒患者，失去體內最佳的分解效果，治療效果相對較低。臨床研究表明，突擊量使用氯解磷定治療中重度有機磷農藥中毒優于普通治療方案，且不會對AChE產生抑制，降低病死率。世界衛生組織頒布的氯解磷定使用量是按照所有國家患者體質量用藥，適用于所有中毒患者，其突擊量比我國突擊量還大，可以迅速使ChE復活，減少阿托品使用量和阿托品化時間，有效地降低了中毒病死率和中間型綜合征發生率，不良反應發生率。經過兩組不同氯解磷定方案對比，試驗組各項指標均優于對照組（P＜0.05）。

綜合上述，WHO推薦的氯解磷定治療方案，劑量使用較為標準，不同程度的中毒患者用量相同，具有病死率低、中間型綜合發生率低等特點，值得國內臨床治療應用。

［1］吳金海，郭清曉，趙璟，等.大量持續應用氯解磷定治療口服劇毒類有機磷殺蟲藥中毒的臨床觀察［J］.臨床薈萃，2008，23（2）：135-136.

［2］楊淑芳，史玉占，黃永祿，等.不同治療方案對急性有機磷殺蟲藥中毒患者血清心肌酶譜、淀粉酶及C反應蛋白水平的影響［J］.中國醫師進修雜志，2012，35（28）：24-26.

［3］吳芳，韋衛琴，虞曉紅，等.不同氯解磷定治療方案在搶救重度急性有機磷殺蟲藥中毒中的效果對比［J］.心理醫生，2017，23（11）：125-126.

［4］李洪濤，徐立梅.急性有機磷殺蟲藥中毒中間綜合征的臨床分析［J］. 右江醫學，2013，41（6）：904-905.

［5］李洪濤，徐立梅.重度有機磷殺蟲藥中毒呼吸衰竭應用機械通氣的臨床分析［J］. 臨床醫學，2014，34（3）：67-68.

［6］張斌.探討重度急性有機磷殺蟲藥中毒的治療經驗［J］.中國醫藥指南，2015（16）：134-134，135.

［7］顧慧珍，劉素芝，金文揚，等.氯解磷定三種不同使用方法在急性有機磷農藥中毒救治中的對比［J］.中國急救醫學，2008，28（2）：110-112.

［8］王漢斌.急性有機磷農藥中毒救治中的突擊量氯解磷定療法［J］.中國醫刊，2004，39（12）：12-14.

［2017-12-12收稿，2018-01-11修回］