地氟烷吸入麻醉對老年肥胖患者術后認知功能障礙的影響

何后仲，閆芳然

肥胖是世界上絕大多數國家的重要公共衛生問題，也是許多中老年人慢性疾病如2型糖尿病、心血管疾病和惡性腫瘤的常見危險因素［1，2］。術后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是術前無精神障礙的患者，術后出現精神錯亂、人格改變及記憶障礙等中樞神經系統并發癥，持續數周或數月甚至持久存在［3］。研究表明，肥胖也與術后認知功能改變有關，可增加患者發生POCD的風險［4］。地氟烷的血/氣分配系數比其他常用的吸入麻醉藥要低，麻醉誘導和蘇醒更快，麻醉深度也易調控。但有研究提出，地氟烷比七氟烷對術后認知功能恢復的影響更小［5］。目前地氟烷對老年肥胖患者術后認知功能改變的研究尚未見報道。本研究擬選擇行腔鏡下腹部手術的老年肥胖患者，隨機分為地氟烷吸入麻醉組和丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注組，比較兩組患者的術后認知功能和POCD發生率，探討地氟烷對老年肥胖患者POCD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究方法，選擇筆者所在醫院2017年1月—2017年6月擇期行腔鏡下腹部手術的老年肥胖患者。納入標準：年齡≥65周歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級；體質量指數（BMI）＞30 kg/m2；行全麻腹腔下腹部手術。排除標準：年齡＜65歲；術前有精神障礙或相關神經精神病史者；合并嚴重器質性疾病或臟器功能障礙患者。剔除標準：未嚴格接受神經心理學檢驗或研究期間失訪者。該研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有治療和檢測均獲得患者及其家屬的知情同意。

1.2 試驗分組及麻醉方法 將入選的患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例患者。對照組采取丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注麻醉，觀察組則采用地氟烷吸入麻醉，各組患者術前不使用麻醉前用藥，入室后常規檢測無創動脈血壓、血氧飽和度和心電圖，開放外周靜脈通道并行橈動脈和中心靜脈穿刺置管。麻醉誘導均采用相同的方法：0.10～0.15 mg/kg咪達唑侖、2.0～5.0 μg/kg 瑞芬太尼、2.0 mg/kg 丙泊酚和0.6 mg/kg羅庫溴銨靜脈滴注，行氣管插管，機械通氣潮氣量設置為8.0～10.0 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓為 35～45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。對照組患者靶控輸注入丙泊酚（血漿靶濃度維持為3.0～4.0 μg/ml）和瑞芬太尼（血漿靶濃度維持為 5.0～6.0 ng/ml），觀察組吸入1～3 MAC的地氟烷，維持麻醉深度BIS值在40～60，所有患者均同時恒速輸注羅庫溴銨 5.0～6.0 μg/kg·min。 根據實際情況調整補液速度，術前30 min停用羅庫溴銨，縫皮時停用地氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼，術后送入麻醉術后恢復室復蘇拔管。

1.3 監測指標

1.3.1 各組患者圍術期情況比較 記錄患者平均動脈壓、心率、手術時間、麻醉時間、麻醉深度（平均腦電雙頻指數BIS）、輸液量、出血量、尿量和輸血例數。

1.3.2 神經心理檢測 術前2～3 d及術后1～7 d進行簡易精神狀態測驗評分（MMSE）和蒙特利爾認知評定量表評定功能（MoCA）［6］。

1.3.3 血清S100β蛋白及炎癥因子表達 酶聯免疫吸附試驗檢測血清S100β蛋白及炎癥因子IL1β和IL-6水平，具體方法按照酶聯免疫吸附試驗試劑盒說明書操作。

1.3.4 POCD及不良反應的發生率 記錄各組患者POCD和不良反應如術后惡心嘔吐、嗆咳、躁動、蘇醒延遲等的發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，對計量資料先進行正態分布性檢驗，符合正態分布的以均數±標準差（x±s）表示，方差齊組間比較則采用獨立樣本t檢驗，不齊則采用Mann-Whitney U檢驗；不符合正態分布的以中位數［四分位間距］（M［Qs，Qt］），組間比較用非參數檢驗。計數資料用例數（n）表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前和圍術期情況比較 兩組患者年齡、性別、體質量指數、ASA分級、病程和手術類型差異均無統計學意義（P＞0.05）；圍術期手術時間、麻醉時間、平均BIS值、心率、總輸液量、總尿量、失血量和輸血例數差異均無統計學意義（P＞0.05），提示各組患者資料無統計學差異，具有可比性。見表1。

2.2 各組患者術后認知功能變化 兩組患者術后1 d MMSE評分均較術前基礎值和術后7 d明顯降低（P＜0.05），而術后7 d和術前MMSE評分差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組患者術后1 d MoCA評分均較術前基礎值和術后7 d明顯降低 （P＜0.05），觀察組患者術后1 d和術后7 d MoCA評分較術前MMSE評分明顯降低（P＜0.05），但術后 1 d和術后7 d MoCA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組術后1 d MMSE和MoCA評分明顯增加（P＜0.05），其余各時間點差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表1 兩組患者術前和圍術期情況比較［n（%）］

表2 各組患者術后認知功能變化（x±s）

2.3 各組患者血清S100β蛋白及術后第1天炎癥因子表達 與術前比較，對照組術后1 d和術后3 d S100β蛋白濃度明顯增高（P＜0.05）；觀察組術后1 d和術后3 d S100β蛋白濃度和術前差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組患者術后1 d S100β蛋白濃度明顯較觀察組升高（P＜0.05）。與術前比較，兩組患者術后1 d和術后3 d炎癥因子IL-1β、IL-6濃度明顯增高（P＜0.05），且術后1 d的炎癥因子濃度高于術后3 d（P＜0.05）。對照組患者術后1 d和術后3 d炎癥因子IL-1β、IL-6濃度均較觀察組明顯增高（P＜0.05）。 見表 3、4。

表3 各組患者S100β蛋白表達（x±s）

表4 各組患者炎癥因子IL-1β和IL-6表達比較（x±s）

2.4 各組患者各組患者POCD和不良反應發生率比較 兩組患者POCD、惡心嘔吐、嗆咳、躁動和蘇醒延遲發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 各組患者POCD和不良反應發生率比較

3 討論

該研究發現，兩組患者術后1 d MMSE評分和MoCA評分均較術前和術后7 d明顯降低；地氟烷組患者術后7 d MoCA評分較術前明顯降低，但術后1 d和術后7 d MoCA評分差異無統計學意義。與丙泊酚組比較，地氟烷組患者術后1 d MMSE和MoCA評分明顯增加。神經膠質細胞受損時，S100β蛋白釋放至細胞外間隙，透過血腦屏障進入腦脊液和血液，在一定程度上反映腦損傷的程度［7，8］。 丙泊酚組患者術后1 d和術后3 d S100β蛋白濃度較術前明顯增高，但地氟烷組術后1 d和術后3 d S100β蛋白濃度和術前差異無統計學意義，同時丙泊酚組患者術后1 d S100β蛋白濃度明顯較地氟烷組升高，提示地氟烷組患者腦損傷和認知功能下降程度較輕。

術后認知功能改變可能與手術和麻醉激活的外周及中樞炎癥反應有關，炎癥因子釋放損害神經細胞，引起廣泛神經退行性變［9-11］。有報道稱手術應激反應，激活海馬區神經膠質細胞而釋放大量的炎癥因子如TNF-α和IL-6，導致的認知功能損害［12］。該研究發現術后1 d和3 d外周血炎癥因子IL-1β、IL-6濃度較術前增高，但術后3 d患者血清炎癥因子IL-1β、IL-6表達較術后1d降低。丙泊酚組患者術后1 d和術后3 d炎癥因子IL-1β、IL-6濃度均較地氟烷組明顯增高，提示地氟烷組患者炎癥反應低于丙泊酚組。

老年肥胖患者采用地氟烷麻醉后血清S100β蛋白及炎癥因子IL-1β、IL-6濃度均較丙泊酚降低，但兩組間POCD的發生率并無差異，可能與樣本量小有關。肥胖是影響認知功能的重要因素，并增加罹患 POCD 的風險［4］。 Benito-León 等［13］表明認知功能的測評得分下降與BMI升高密切相關。Gunstad等［14］發現需要減肥手術的肥胖患者存在認知功能損害，但患者在術后12周認知功能得到提升，而對照組患者的認知功能繼續下降，提示使用手術使得脂肪分布和體質量恢復正常，有利于改善認知功能。

地氟烷的麻醉機制是拮抗煙堿型乙酰膽堿受體及興奮γ-氨基丁酸和甘氨酸受體，阻斷突觸后膽堿能神經元的突出傳遞，以增強海馬突觸表達的抑制時間［15］。丙泊酚則是增強氨酪酸受體功能的靜脈麻醉藥,抑制海馬突觸的表達［16］。兩者均干擾神經元及突觸發育內環境，誘導神經毒性作用，導致大腦神經細胞凋亡和突觸可塑性降低，最終造成認知功能損害［17，18］。故地氟烷和丙泊酚均抑制中樞膽堿能系統功能，影響患者學習和記憶功能，出現術后認知功能減退，但地氟烷的影響相對較小。

綜上所述，丙泊酚較地氟烷對老年肥胖患者術后認知功能的影響大，但兩組患者POCD的發生風險無明顯差異，仍需進一步的大樣本臨床觀察試驗。

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［2017－10－23 收稿，2017－11－21 修回］