不同劑量納布啡用于腹腔鏡術后自控靜脈鎮痛效果及不良反應的比較

王明強，劉志武

隨著醫學技術的進步，圍手術期醫學概念提出 并得到推廣，術后疼痛治療越發受到重視，需不斷優化治療方案。腹腔鏡手術作為微創手術的一種，逐步應用于越來越多的手術之中，腹腔鏡雖然是微創手術，手術切口小，但其氣腹后二氧化碳殘留所引起的疼痛卻不可忽視。納布啡作為一種阿片類受體激動-拮抗劑，對μ受體具有部分拮抗作用，對κ受體完全激動［1］，鎮痛效果與嗎啡相當［2］，鎮痛起效快、作用時間久。其在院前急救作為鎮痛劑［3］，對鞘內嗎啡引起的瘙癢治療［4］，術后鎮痛［5，6］等領域的應用都有所報道，然而納布啡在腹腔鏡手術術后自控鎮痛中的效果及適宜劑量的研究較少。該研究旨在為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行全麻腹腔鏡手術患者120例。包括腹腔鏡下膽囊切除術、子宮切除術、闌尾切除術、卵巢囊腫切除術等。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）評分Ⅰ或Ⅱ級，年齡 18～70歲，性別不限，體重 40～90 kg，所有患者及家屬簽署了知情同意書，并獲得醫院倫理委員會批準。排除標準：術前有發熱情況者；有精神病史者；合并高血壓病史者；肝腎功能障礙者；術前48 h服用過阿片類藥物或非甾體類消炎藥者；既往有長時間使用阿片類藥物或安定類藥物者；過敏體質或曾有術后皮膚瘙癢史者。剔除標準：術中改成開腹手術者。采用隨機數字表法分為4組，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁飲食8 h以上。患者進入手術室后常規開放兩條外周靜脈通道，面罩吸氧 5 L/min，常規監測心電圖 （ECG）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、體溫（T）。 全麻誘導采用靜脈注射咪達唑侖4 mg（江蘇恩華藥業有限公司，批號：20170101），丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，批號：17042711）1～2 mg/kg，舒芬太尼 （宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1170217）15～30 μg，維庫溴銨（宜昌人福藥業有限責任公司，批號 6160401）0.08～0.1 mg/kg， 誘導完畢 2 min，行直視下氣管插管，連通麻醉機行容量控制呼吸，潮氣量設置 8 ml/kg，呼吸次數 12次/min，吸呼比 1∶2，術中麻醉維持舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：6170505）8～15 μg/kg·h，丙泊酚 4～12 mg/kg·h，術中根據手術需要追加維庫溴銨。術畢患者意識恢復，吞咽反射恢復后，拔除氣管插管。N1組，無PCIA；其余三組行PCIA（江蘇愛朋醫療科技股份有限公司），藥物配置方法：N2組，納布啡（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1170701）1.5 mg/kg；N3組，納布啡 2.0 mg/kg；N4 組，納布啡 2.5 mg/kg；研究藥物和托烷司瓊 （瑞陽制藥有限公司，批號：17042507）10 mg 用 0.9%NS 稀釋至 100 ml，設置首劑量 2 ml，維持量 2 ml/h，PCA 1 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標及評分標準 于術后2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、36 h（T5）訪視患者，觀察并記錄患者疼痛視覺模擬評分（VAS）、Ramsay鎮靜評分（RSS）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制、嗜睡情況。視覺模擬評分（VAS）：0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，0～2 分為優，3～5 分為良，6～8 分為可，＞8 分為差。 鎮靜Ramsay評分標準：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，聽從指令；4分，睡眠狀態，但可喚醒；5分，睡眠狀態，對較強的刺激才有反應，反應遲鈍；6分，深睡狀態，呼喚不醒，其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例和百分率表示，采用χ2進行檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 各組患者的性別、年齡、身高、體重、氣腹時間、麻醉時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對比研究。 見表 1。

2.2 患者術后疼痛視覺模擬評分 （VAS） 與N1組比較， 其他三組在 T1、T2、T3、T4、T5時點的 VAS 評分降低（P＜0.05）；與 N2 組比較，N3、N4 組各時點的VAS 評分更低（P＜0.05）；N3 與 N4 組比較，各時點間的VAS評分無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 患者術后Ramsay鎮靜評分（RSS） N1組與N2組比較，各時點的RSS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；與 N1、N2 組比較，N3、N4 組 T1、T2、T3、T4、T5時點的 RSS 評分升高（P＜0.05）；N3 組與 N4 組比較，各時點的 RSS評分低（P＜0.05）。見表 3。

2.4 患者術后的平均動脈壓 （MAP） 與N1組比較，其他三組 T1、T2、T3、T4、T5時點的 MAP 降低（P＜0.05）；與 N2 組比較，N3、N4 組在各時點的 MAP 降低（P＜0.05）；N3和 N4組比較，各時點的 MAP 差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

2.5 患者術后心率（HR） 與N1組比較，其他三組 T1、T2、T3、T4、T5時點的 HR 降低（P＜0.05）；與 N2組比較，N3、N4組在各時點的 HR 降低 （P＜0.05）；N3和N4組比較，各時點的HR差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。

2.6 患者術后不良反應的情況 與N4組比較，其他三組的嗜睡及不良反應的總發生率低 （P＜0.05）。見表6。

表1 患者的一般情況（x±s，n=30）

表2 術后疼痛視覺模擬評分（VAS）（x±s，n=30）

表3 術后 Ramsay 鎮靜評分（RSS）（x±s，n=30）

表4 術后的平均動脈壓（MAP）（x±s，n=30）

表5 術后心率（HR）（x±s，n=30）

表6 患者術后不良反應的情況［例（%），n=30］

3 討論

腹腔鏡屬于微創手術，創傷小、恢復快等諸多的優點讓其深受青睞，而術后的疼痛治療卻被忽視，也是降低患者滿意度的重要因素。腔鏡術后疼痛主要包括腹部切口疼痛、內臟疼痛、頸肩部疼痛，也有少數患者存在肋緣和后背的疼痛［7］。腹腔鏡術后疼痛可能由于氣腹后不可避免殘留的二氧化碳溶解于組織可刺激壁層腹膜的內臟神經引起疼痛，刺激膈神經引起頸肩部疼痛［8］。術后24 h內的內臟疼痛較腹壁切口疼痛較為明顯，并且第2天的右肩部疼痛是術后疼痛的第2個高峰［9］。疼痛還會引起呼吸、消化、內分泌等發生改變，同時會造成精神上的創傷。這些改變增加了術后并發癥的發生，對術后快速恢復有明顯不利影響。有研究表明，術后疼痛增加了炎性反應［10］，所以術后鎮痛有其實施的必要性。

納布啡在國外已有近半個世紀臨床的應用歷史，國內應用近幾年也報道較多，它對急慢性疼痛的治療、拮抗μ受體不良反應等方面的應用得到臨床醫師的認可。納布啡是一種強效鎮痛劑，是阿片類受體激動-拮抗劑，有較強的κ受體和μ受體拮抗作用。脊髓內的κ受體分布濃度較高，κ受體的激動可以在脊髓水平發揮強效的鎮痛作用，既能改善軀體疼痛，又是對內臟痛特別有效的鎮痛劑［11］，它同時具有鎮靜作用，對心血管無副作用，成癮性低［12］等特點。納布啡的治療安全范圍大，治療指數是1034［13］，呼吸抑制作用輕且有封頂效應［14，15］，并且它可以拮抗μ受體引起瘙癢、惡心嘔吐等不良反應，諸多優點讓納布啡在腹腔鏡術后的鎮痛方面有廣闊的應用前景。目前國內外的報道中，納布啡2.0 mg/kg可以安全用于腰椎術后鎮痛，效果確切，并發癥少［16］；研究表明，納布啡用于腹腔鏡下全子宮切除術后鎮痛、鎮靜的效果明顯優于舒芬太尼［17］等。而關于納布啡的量效關系方面的報道甚少，參考前人的研究成果，結合阿片受體的臨床應用劑量與納布啡進行效價等換，分成三個不同的劑量組進行研究。

該研究結果顯示，與不用PCIA組比較，其他三組應用納布啡術后鎮痛在術后各時間的VAS評分、MAP、HR降低，說明納布啡在腹腔鏡術后可以提供有效的術后鎮痛，而有效的術后鎮痛可以減少不良反應的發生，減少術后炎癥反應，促進患者快速恢復［18］，是外科快速康復的基本保障，也是患者享受舒適化醫療的關鍵環節。針對不同劑量納布啡應用于PCIA研究發現，納布啡2.0 mg/kg和2.5 mg/kg組鎮痛效果高于納布啡1.5 mg/kg組，說明納布啡在一定范圍內的劑量增加可以增強其鎮痛效果。但當劑量達到2.5 mg/kg時，其鎮痛效果并未增強，而嗜睡、眩暈等不良反應卻隨之增加，提示臨床納布啡2.0 mg/kg應用于PCIA鎮痛效果較好，且不良反應少。謝言虎等報道［19］，納布啡在剖宮產術后PCIA的適宜配置劑量是2.0 mg/kg，這與該研究的結果相符。該研究尚存有不足之處，觀察指標內容不夠完善，而且部分患者的夜間觀察指標時間上有偏差，有待進一步的深入細化研究。

綜上所述，納布啡用于腹腔鏡術后PCIA的適宜鎮痛劑量是納布啡2.0 mg/kg，鎮痛效果好，舒適度高，不良反應發生率低。

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［2017－11－28 收稿，2017－12－22 修回］