短期應(yīng)用替米沙坦聯(lián)合大劑量阿托伐他汀治療冠心病合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)

吳哲兵

冠心病合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)是臨床上一組常見(jiàn)心血管疾病，二者相互促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展，是中國(guó)中老年人心血管相關(guān)疾病死亡的主要原因，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈血流灌注不足，陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)可降低冠狀動(dòng)脈血流量的25%～30%左右，一旦二者合并出現(xiàn)，冠心病的一系列臨床癥狀將明顯加重。該研究旨在探討短期大劑量應(yīng)用阿托伐他汀對(duì)冠心病合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月—2016年11月，選擇在筆者所在科住院120例冠心病合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象，并排除各種急慢性肝、腎功能不全、繼發(fā)性高血壓、慢性肺部疾病等；將其隨機(jī)分為對(duì)照組、替米沙坦組和聯(lián)合治療組各40例，3組患者年齡、性別、血脂、血糖、血壓、抽煙史及早發(fā)心血管病家族史等治療前情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者隨機(jī)分為3組，對(duì)照組在根據(jù)臨床癥狀調(diào)整用藥劑量的基礎(chǔ)上，常規(guī)給予冠心病標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑；替米沙坦組在常規(guī)冠心病標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上給予替米沙坦80 mg，1次/d，（商品名：美卡素，勃林格殷格翰，批號(hào)：H 20165465）。聯(lián)合治療組在替米沙坦組治療基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀60 mg，1次/d（商品名：阿樂(lè)，北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20163819）。3組患者分別于治療前及治療后90 d由專人負(fù)責(zé)記錄心臟彩色多普勒測(cè)定左心房直徑值及動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖；同時(shí)分別于治療前及治療后30 d、60 d及90 d空腹采肘靜脈血，分別測(cè)定血脂、腎功能、肝功能指標(biāo)，臨床觀察患者惡性心律失常、心力衰竭及猝死等心血管事件發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。治療前后比較應(yīng)用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，兩樣本比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間差異比較采用方差分析（ANOVA），計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后左心房?jī)?nèi)徑比較 3組患者治療前左心房直徑無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療90 d后對(duì)照組和替米沙坦組患者左心房?jī)?nèi)徑值有所升高，聯(lián)合治療組左心房直徑下降趨勢(shì)較顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明短期應(yīng)用替米沙坦對(duì)冠心病合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)無(wú)明顯臨床治療效果，加用大劑量阿托伐他汀則對(duì)左心房功能具有明顯改善作用，見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療前后左心房?jī)?nèi)徑比較（mm，x±s）

2.2 3組患者治療前后心房顫動(dòng)發(fā)作頻率比較 3組患者治療前陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作頻率無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后90 d，替米沙坦及聯(lián)合治療組治療前后陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生率均較對(duì)照組比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合治療組下降趨勢(shì)更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），再次證實(shí)阿托伐他汀對(duì)左心房功能重構(gòu)的延緩作用，見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后心房顫動(dòng)發(fā)作頻率比較

2.3 3組患者治療前后心血管事件發(fā)生率及不良事件比較 與對(duì)照組比較，替米沙坦組和聯(lián)合治療組發(fā)生急性心血管事件概率減少，其中再發(fā)心肌梗死對(duì)照組發(fā)生1例，再發(fā)心絞痛替米沙坦組發(fā)生1例、對(duì)照組2例，均無(wú)心源性休克、心力衰竭、惡性心律失常、猝死的發(fā)生。3組患者均無(wú)肝功能、腎功能損害、肌溶解、肌酸激酶異常、腹脹、惡心等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，冠心病發(fā)病率逐年上升，且趨于年輕化，若合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)，則病死率及致殘率明顯升高。陣發(fā)性心房顫動(dòng)若不能有效控制，任其發(fā)展，將進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性心房顫動(dòng)或永久性心房顫動(dòng)，患者極易并發(fā)腦梗死，給后續(xù)治療增加困難，影響患者健康及生活質(zhì)量。而冠心病患者容易合并心臟擴(kuò)大，從而導(dǎo)致心房電生理結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，即所謂的心房肌電位重構(gòu)，使心房肌電活動(dòng)不同步，增大的電傳導(dǎo)非均質(zhì)性使心房不同部位間的興奮性、自律性差別又進(jìn)一步增加［1］。目前其治療方法有藥物治療、射頻消融術(shù)及外科迷宮術(shù)。介入治療技術(shù)要求高，治療費(fèi)用較高，成功率不高，限制其廣泛應(yīng)用和推廣；外科創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，患者難以接受。因此，最容易接受和推廣的仍是藥物治療。

心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚。目前觀點(diǎn)傾向于心房顫動(dòng)發(fā)生是多因素、眾多發(fā)病機(jī)制所致：（1）多子波原理；（2）單個(gè)或小量的穩(wěn)定微折返源產(chǎn)生顫動(dòng)傳導(dǎo)，母波產(chǎn)生子波；（3）觸發(fā)或異位活動(dòng)以及其他機(jī)制，肺靜脈與心房顫動(dòng)的維持有明顯關(guān)系［2］。有學(xué)者認(rèn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在心房顫動(dòng)發(fā)生發(fā)展中起重要作用，而他汀類藥物可以明顯降低血管緊張素Ⅱ造成的心房肌電位重構(gòu)，從而減少心房顫動(dòng)的發(fā)生率［3］。近年來(lái)的研究表明炎癥反應(yīng)與心房顫動(dòng)的發(fā)生密切相關(guān)，通過(guò)抗炎、抗氧化治療，心房顫動(dòng)的發(fā)生與維持得以延緩［4］。控制冠心病合并心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展，必須標(biāo)本兼治，即基于心房顫動(dòng)的多因素發(fā)病機(jī)制，在積極治療冠心病的基礎(chǔ)上，尋求更有效的藥物療法控制陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生。

阿托伐他汀屬于3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶拮抗劑，國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)［5］阿托伐他汀除降脂作用外，還有抗炎、改善血管內(nèi)皮舒張功能、抗氧化、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、抗動(dòng)脈粥樣硬化及降低血小板聚集等作用。國(guó)人短期大劑量應(yīng)用阿托伐他汀的安全性亦有其理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)［6］，國(guó)內(nèi)張衛(wèi)國(guó)等［7］研究認(rèn)為阿托伐他汀通過(guò)抑制炎癥因子增值，并發(fā)揮抗心肌細(xì)胞凋亡作用，從而抑制陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)生發(fā)展；國(guó)外學(xué)者Tousoulis D等［8］研究認(rèn)為他汀類藥物通過(guò)以下途徑發(fā)揮治療心房顫動(dòng)作用：（1）抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，阻止神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活；（2）抑制心肌細(xì)胞肥大，防止心房心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)；（3）抗氧化作用及促進(jìn)新生血管形成，改善血管內(nèi)皮，抑制心肌細(xì)胞凋亡。該研究顯示：替米沙坦短期應(yīng)用對(duì)左心房重構(gòu)無(wú)明顯作用，這與國(guó)內(nèi)王春梅的研究一致［9］，但是合并應(yīng)用大劑量阿托伐他汀，即使較為短期的治療，也能明顯改善冠心病合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者左心房最大內(nèi)徑值，從而改善患者的左心房功能，促進(jìn)心房肌代謝，延緩電重構(gòu)，起到延緩心房顫動(dòng)發(fā)生發(fā)展的作用，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者生命質(zhì)量，且安全、有效，這與國(guó)內(nèi)陳亨的研究一致［10］。由于該研究觀察時(shí)間較短，大劑量阿托伐他汀應(yīng)用于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的遠(yuǎn)期療效及安全性有待進(jìn)一步研究。

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［2017－10－09 收稿，2017－11－12 修回］