單操作孔法與三孔法在電視胸腔鏡治療自發性氣胸中的應用比較

黃 兵，石 靜，馮英同，朱建福，張玉景 （中國人民解放軍第九七醫院，江蘇 徐州 221000）

自發性氣胸為臨床常見的急癥，通常以胸痛、胸悶為主要表現，多見于肺大皰和慢性阻塞性肺疾病患者中，若未及時采取有效的治療措施，可威脅到患者的生命安全［1］。電視胸腔鏡手術既能有效的去除自發性氣胸形成的病因，又較開胸手術損傷更輕，是目前常用的治療方法［2］。本文就單操作孔法與三孔法在電視胸腔鏡手術中的應用情況進行比較，為自發性氣胸患者的治療提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年12月～2017年9月收治的78例自發性氣胸患者，按隨機數字表法分成甲組和乙組，每組各39例。甲組中男37例，女2例；年齡17～78歲，平均（51.65±19.53）歲；病變位置：左側21例，右側18例；初發32例，復發7例；BMI 17～34 kg／m2，平均（24.86±6.19）kg／m2。乙組中男37例，女2例；年齡17～73歲，平均（50.92±19.86）歲；病變位置：左側20例，右側19例；初發34例，復發5例；BMI 17～32 kg／m2，平均（24.35±6.08）kg／m2。所有患者均經根據臨床癥狀、體征結合影像檢查確診，術前麻醉ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，排除潛在肺疾病及胸腔粘連、胸膜肥厚、胸部手術史、胸廓畸形、急慢性感染、血液系統疾病、免疫系統疾病、心肝腎功能障礙及惡性腫瘤患者。家屬及患者對本研究知曉同意，并簽署知情同意書。本方案也獲得我院倫理委員會批準后實施。兩組患者年齡、性別等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 甲組采用單操作孔法行電視胸腔鏡手術：麻醉方式為雙腔氣管插管和靜脈復合麻醉，取健側臥位，行單肺通氣。于腋中線第8肋作長約1.5 cm的切口作為觀察孔，放置胸腔鏡，腋前線第4肋間作切口，長約1.5～2.5 cm，此為操作孔。探查胸腔是否存在粘連，若有，則根據粘連的類型，采用電凝鉤及超聲刀適當進行處理。處理完畢后自上而下逐步探查整個胸腔及肺組織，著重探查上葉尖段和下葉背段，尤其需注意關注肺大皰的位置、大小、數量及形態，防止遺漏。在進行肺大皰切除時，大的肺大皰或肺尖灰白色組織用強生的直線切割閉合器切除，散在其余部位的肺大皰用電刀或電凝鉤爍燒掉。肺大皰切除后，確認止血，對胸腔進行沖洗，適當膨肺后再次進行胸腔探查，經注水檢查無漏氣后，吸引器吸凈沖洗液，置入干紗布，再次清理胸腔內的殘留液體，盡量避免胸膜摩擦，經切口留置胸腔閉式引流管。

1.2.2 乙組采用三孔法行電視胸腔鏡手術：麻醉方式和體位與甲組相同，患側腋中線第8肋作長約1.5 cm的切口，此為觀察孔，放置胸腔鏡，腋前線第4或第5肋間作切口，長約1.5～2.5 cm，此為操作孔，腋后線第6肋間作長約1.5 cm的切口，為副操作孔，引流管經觀察孔孔置入，其余操作同甲組。

兩組術后均給予心電監護、抗感染等常規處理措施。

1.3 觀察指標及判定標準：觀察兩組手術情況、術后疼痛、并發癥發生率及住院時間。術后疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）［3］于術后2 h和12 h各進行一次評價，總評分范圍0～10分，得分越高代表術后疼痛越重。

1.4 統計學處理：所有數據均由SPSS13.0軟件處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料以［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況、術后疼痛及住院時間比較：兩組手術時間差異無統計學意義（P＜0.05）；與乙組相比，甲組術中出血量較少，術后疼痛得分更低，住院時間也明顯更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況、術后疼痛及住院時間比較（x±s）

2.2 兩組并發癥比較：兩組皮下氣腫及肺不張發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但甲組切口感染發生率明顯低于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥比較 ［例（%）］

3 討論

自發性氣胸是由于各種原因引起的肺組織、氣管、支氣管、食管或臟層胸膜的破裂，空氣進入胸膜腔所致，發病率在近年來呈現明顯上升趨勢［4］。手術是自發性氣胸的主要治療方法，目的在于去除病因，促進肺功能恢復及預防復發［5］。與傳統開胸手術相比較，電視胸腔鏡有效減輕了對患者的創傷，成為目前治療自發性氣胸的主流趨勢［6］。

本組資料中，甲組行單操作孔法電視胸腔鏡手術，乙組行三孔法電視胸腔鏡手術，對兩組進行比較發現，甲組不但術中出血量更少（P＜0.05），住院時間更短（P＜0.05），且術后疼痛得分和切口感染發生率都明顯更低（P＜0.05）。實施三孔法的優勢在于可有效避免操作器械間的相互干擾，且其中一個操作孔還可將操作中產生的煙霧排出，有利于術野的充分顯露，對于胸腔粘連較重的患者安全性更高。但三孔法實施過程中需在腋后線作切口，此處肋間隙較窄，肌肉層次多，手術時器械對肋間神經的反復擠壓容易造成神經的損傷［7］，增加術后疼痛，且因為手術切口較多，術后切口感染幾率增加，加之術后瘢痕形成對機體美觀度的影響，部分患者難以接受。單操作孔法時無腋后線的副操作孔，較好的避免背部肌肉及肋間血管神經損傷的風險，加之切口部位多為肋間肌，此處肌肉層次相對少，易止血且彈性高，患者術后疼痛輕，恢復也更快。

綜合本次分析，與三孔法相比較，單操作孔法電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸出血少，術后疼痛輕，切口感染率低，且住院時間更短，是更為理想的治療方式。但單操孔法對術者經驗水平要求較高，故在實際應用時需對患者情況進行準確的評估，必要時可將術野不易暴露的患者排除，以確保手術的有效性和安全性。

［1］ 姚建國.不同手術方式治療自發性氣胸的療效分析［J］.吉林醫學，2015，36（14）：3041.

［2］ 宮心明，李志強，韓孔啟.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸 48例［J］.吉林醫學，2014，35（22）：4849.

［3］ 吳道立，褚文炎，俞達輝，等.不同部位胸腔閉式引流治療自發性氣胸觀察［J］.重慶醫學，2016，45（9）：1258.

［4］ 李 鋼，甘崇志，羅青松，等.單孔法與雙孔法胸腔鏡肺大皰切除術治療自發性氣胸的對比研究［J］.中國微創外科雜志，2016，16（11）：961.

［5］ 王 彬，袁順達，崔 健.兩孔法胸腔鏡手術處理肺大皰［J］.中國微創外科雜志，2013，13（4）：302.

［6］ 程 輝，張雪梅，梁書增.單操作孔VATS治療自發性氣胸與傳統三孔的比較研究［J］.臨床肺科雜志，2015，20（2）：287.

［7］ 孫 暉，吉 靈，許辰陽，等.經乳暈單操作孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的臨床應用［J］.重慶醫學，2015，44（14）：1972.