纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥肺炎伴呼吸衰竭患者炎性反應介質(zhì)因子的影響

程春生，李 綱 （武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院醫(yī)務科，湖北 武漢 430064）

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科發(fā)生率較高的一種急危重癥，患者疾病病情迅速發(fā)展，自主呼吸功能可完全喪失，嚴重者甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭［1-2］。目前治療重癥肺炎伴呼吸衰竭患者的關(guān)鍵是有效緩解病灶炎性反應感染反應嚴重程度，由于大量黏性分泌物對患者呼吸氣道造成嚴重阻塞，同時多數(shù)患者排痰生理功能出現(xiàn)不同程度的衰退，使得黏性分泌物及炎性物質(zhì)無法順利排出體外，進而誘導炎性反應級聯(lián)反應現(xiàn)象的產(chǎn)生［3］。臨床應用纖維支氣管鏡可有效清除病灶內(nèi)黏性分泌物，從而明顯緩解炎性反應感染反應嚴重程度［4］。本研究擬觀察纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療對重癥肺炎伴呼吸衰竭患者炎性反應介質(zhì)因子的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年12月～2016年7月本院收治的80例重癥肺炎伴呼吸衰竭患者為研究對象，根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學檢查及實驗室檢查均已確診，且排除合并有心、肝腎等重要臟器功能障礙及其他系統(tǒng)性疾病者。根據(jù)治療方法分為兩組，各40例，對照組男24例，女16例；平均年齡（55.7±10.4）歲；觀察組男25例，女15例；平均年齡（56.0±10.8）歲。兩組在一般臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者及家屬均知情本項研究內(nèi)容并簽署知情同意書，且經(jīng)過院倫理委員會審核同意本項研究。

1.2 治療方法：所有患者入院后均予以靜脈滴注抗生素藥物、祛除痰液、霧化吸入、舒張支氣管痙攣、營養(yǎng)物質(zhì)支持、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂狀態(tài)等常規(guī)治療措施，如病情嚴重可行機械通氣予以治療；觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，心電監(jiān)護下實施纖維支氣管鏡（日本OLYMPUS公司生產(chǎn)，型號P60）肺灌洗治療，取仰臥位作為操作體位，局部麻醉喉部，隨后通過鼻腔將纖支鏡逐漸深入病灶部位，期間需仔細觀察支氣管黏膜組織情況，同時經(jīng)纖支鏡活檢孔注射37℃0.9%NaCl溶液溶液，20 ml／次，共肺泡灌洗5次，操作結(jié)束后2 min采取負壓吸引肺泡內(nèi)灌洗液，最后根據(jù)實驗室檢查結(jié)果選擇敏感抗生素藥物，注入20 ml抗生素稀釋液予以保留治療，每間隔2 d肺泡灌洗1次，治療期間需密切關(guān)注生命體征相關(guān)指標變化情況，如有異常應立即停止操作。兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標：采用肺功能儀監(jiān)測兩組治療前后1 s用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大通氣量（maximum minute ventilation，MMV）、最大呼氣中期流量（maximum midexpiratory flow，MMEF）、肺總量（total lung capacity，TLC）和功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）等肺功能指標變化，采用電子肺量計測定兩組治療前后氣道峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）、動態(tài)肺順應性（pulmonary dynamic compliance，Cdyn）、氣道阻力（airway resistance，Raw）及呼吸做功（work of breathing，WOB），采用GEM3000血氣分析儀檢測兩組治療前后氧合指數(shù)（PaO2／FiO2），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組治療前后血清血小板激活因子（platelet activating factor，PAF）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、可溶性髓細胞觸發(fā)受體-1（human soluble triggering receptor expresses on myeloid cells-1，sTREM-1）、巨噬細胞炎性反應蛋白 -1α（macrophage inflammatory protein 1α，MIP-1α）等炎性反應介質(zhì)因子表達水平變化。

1.4 統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能指標比較：兩組治療后FEV1、MMV、MMEF、FRC及TLC等肺功能指標均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后呼吸功能指標比較：兩組治療后Cdyn、Raw、PIP、WOB、PaO2／FiO2等呼吸功能指標均明顯升高或降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組升高或降低較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后肺功能指標比較（x±s）

表2 兩組治療前后呼吸功能指標比較（x±s）

表3 兩組治療前后炎性反應介質(zhì)因子水平變化比較（x±s）

2.3 兩組治療前后炎性反應介質(zhì)因子水平變化比較：兩組治療后 PAF、MIP-1α、sTREM-1、APN、PCT等炎性反應介質(zhì)因子水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

重癥肺炎患者臨床癥狀主要為肺組織嚴重感染，大量中性粒細胞、單核巨噬細胞在肺泡血管內(nèi)膜組織上蓄積，使得血管內(nèi)膜通透性程度明顯升高，同時由于肺組織病理性水腫，炎性物質(zhì)大量滲出，導致肺泡順應性下降，通氣／血流比例明顯改變，患者病情迅速可發(fā)展至呼吸功能衰竭［5］。此外，多數(shù)重癥肺炎患者咳嗽生理反射功能明顯減弱，使得大量黏性分泌物無法順利排出體外，最終導致肺不張、氣道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。僅依靠靜脈滴注抗生素治療難以取得理想的治療效果，而常規(guī)吸痰操作過程中極易導致呼吸氣道黏膜組織出現(xiàn)損傷出血，且無法充分吸引出肺段以下支氣管內(nèi)的黏稠分泌物［6］。纖支鏡肺泡灌洗可深達肺段及其以下各級支氣管，在直視狀態(tài)下進行操作可徹底清除呼吸氣道內(nèi)黏稠分泌物，對于炎性反應感染反應嚴重的病灶可反復多次予以0.9%NaCl溶液沖洗，此外，使用敏感抗生素藥物灌洗后還可直接殺滅局部病灶內(nèi)的致病菌，從而明顯改善肺組織通氣和換氣生理功能［7-8］。

重癥肺炎并呼吸衰竭患者臨床癥狀主要為肺功能及呼吸功能嚴重障礙，由于病灶組織中炎性物質(zhì)大量分泌并聚集在呼吸氣道內(nèi)，使得后者受到不同程度的損傷，纖毛生理功能明顯降低［9-10］。黏液分泌物大量積蓄還可誘導肺部感染反復發(fā)生，最終明顯加重肺及呼吸功能的損傷嚴重程度［11-12］。本研究顯示，觀察組治療后肺功能及呼吸功能指標較對照組明顯改善，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗可明顯改善重癥肺炎伴呼吸衰竭患者肺功能和呼吸功能。重癥肺炎并呼吸衰竭患者伴隨有嚴重的全身性感染反應，血液循環(huán)系統(tǒng)中的炎性細胞因子表達水平呈明顯升高表現(xiàn)，從而促進病情的迅速加重［13］。PAF可有效激活活化炎性細胞，進而誘導炎性介質(zhì)因子的大量合成和釋放。MIP-1α由單核巨噬細胞分泌產(chǎn)生，具有較強的趨化作用，相關(guān)研究證實，急性肺炎患者灌洗液中MIP-1α表達水平明顯升高［14］。sTREM-1可明顯促進腫瘤壞死因子-α等促炎性細胞因子的大量生成。PCT則是一種降鈣素前肽物質(zhì)，當發(fā)生急性肺炎時，患者血清PCT表達水平顯著性升高，其敏感性明顯強于C-反應蛋白［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后 PAF、MIP-1α、sTREM-1、APN、PCT等炎性反應介質(zhì)因子水平降低較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此可知，纖維支氣管鏡肺泡灌洗可明顯降低血清炎性介質(zhì)因子水平，從而減輕介質(zhì)因子對患者肺功能和呼吸功能造成的損傷。

［1］ Shi JX，Li JS，Hu R，et al.Diagnostic value of sTREM-1 in bronchoalveolar lavage fluid in ICU patients with bacterial lung infections：a bivariate meta-analysis［J］.PLoS One，2013，8（5）：e65436.

［2］ Palazzo SJ，Simpson TA，Simmons JM，et al.Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1（sTREM-1）as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia［J］.Respir Care，2012，57（12）：2052.

［3］ Dimarakis I，Paschalis A，Hoschtitzky JA，et al.Central pulmonary thrombosis secondary to severe infection of a right ventricle-to-pulmonary artery conduit［J］.Cardiol Young，2013，23（2）：265.

［4］ 應少聰，周向東.纖維支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺炎中的應用［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2010，35（11）：1754.

［5］ 敖 勇.纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥肺炎伴呼吸衰竭患者呼吸功能及炎癥活動的影響［J］.寧夏醫(yī)科大學學報，2016，38（3）：310.

［6］ Rohde G，Radsak MP，Borg I，et al.Levels of soluble triggering receptor expressed on myeloid cells 1 in infectious exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respiration，2012，83（2）：133.

［7］ Niu X，Chen X，Xiao Y，et al.The differences in homocysteine level between obstructive sleep apnea patients and controls：a meta-analysis［J］.PLoSOne，2014，9（4）：e95794.

［8］ Qaseem A，Holty JE，Owens DK，et al.Management of obstructive sleep apnea in adults：a clinical practice guideline from the American college of physicians and clinical guidelines committee of the American college of physicians［J］.Ann Intern Med，2013，159（7）：471.

［9］ 楊和平，金潤女，蘇偉平，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺炎治療中的應用［J］.東南國防醫(yī)藥，2015，17（3）：306.

［10］ 朱建軍，劉勵軍.血必凈對重癥肺炎患者血清及支氣管肺泡灌洗液炎性細胞因子的影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（10）：1187.

［11］ Nicole F，Holger R，Daniela I，et al.Rapid metagenomic diagnostics for suspected outbreak of severe pneumonia［J］.Emerg Infect Dis，2014，20（6）：1072.

［12］ Mongardon N，Max A，Bougle A，et al.Epidemiology and outcome of severe pneumococcal pneumonia admitted to intensive care unit：a multicenter study［J］.Crit Care，2012，16（4）：155.

［13］ Wunderink RG，Mandel L.Adjunctive therapy in community-acquired pneumonia［J］.Semin Respir Crit Care Med，2012，33（3）：311.

［14］ 陳文武.重癥肺炎經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2013，18（6）：1048.

［15］ 張 莉，何薇薇，解 寧.纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣對重癥肺部感染C反應蛋白和細胞因子的影響［J］.中國醫(yī)藥導報，2013，10（25）：56.