家庭醫生簽約并微信平臺指導在社區老年高血壓患者健康管理中的應用

楊廷旭,薛麗英,魏娟,王曉輝,康發財,李茜,馬燕,薛寶鳳

(1.甘肅省酒泉市人民醫院東南社區衛生服務中心，甘肅 酒泉 735000；2.甘肅省玉門石油管理局職工醫院，甘肅 玉門 735200

0 引言

隨著我國人口老齡化，高血壓、冠心病、糖尿病等多種慢性疾病的發病率逐漸增高，其中以高血壓最為常見[1]。老年人的生理特點決定了其就醫的困難性和頻繁性，患者及家屬缺乏對相關疾病的認識和自我護理知識，這嚴重影響患者生活質量[2]。家庭醫生簽約能為老年高血壓患者提供所患疾病的形式多種多樣的相關知識。本文旨在探討家庭醫生接觸微信平臺對社區老年高血壓患者健康管理的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至 2016年1月于酒泉市肅州區東南社區衛生服務中心確證的高血壓病患者343例。高血壓診斷均符合2010年高血壓病的相關診斷標準[3]，但排除病重、病危、疾病終末期、精神疾病、嚴重肝腎功能不全患者。將所有患者以就診先后順序隨機分為觀察組與對照組，其中治療組172例，對照組171例，兩組患者的性別、年齡、所患疾病、病程比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

組別 例數 性別（例數） 年齡（歲） 病程（年）男 女治療組 172 92 80 65.9±12.6 7.9±4.1對照組 171 91 80 66.5±12.1 7.3±3.8 T 值 /χ2值 0.2351 0.3288 0.7474 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法

對照組：家庭醫生與本組患者簽訂服務協議并建立健康檔案，根據患者年齡、性別、血壓、血脂等健康狀況及危險因素制訂干預計劃與目標（包括用藥種類、方法和劑量、飲食指導、運動計劃、心理指導計劃、家庭成員干預等全方位健康指導），定期進行隨訪（包括門診預約、電話隨訪和家庭訪視）；觀察組在上述方案的同時，與患者及家屬建立微信平臺，隨時在微信平臺上給予健康教育指導（包括在微信平臺定時發相關藥物信息、健康飲食信息、心理疏導信息等，并及時回復患者在微信上提出的問題）。兩組患者均干預治療1年。

1.3 觀察指標

1.3.1 生化及血壓檢測

檢測并記錄兩組患者干預前后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等指標。

1.3.2 生活質量評價

采用SF-36 生活質量改良評價量表從患者生理功能(PF)、總體健康(GH)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、精神健康(MH)、活力(VT)、情感職能(RE)、社會功能(SF)8個維度對兩組患者干預前后生活質量進行評價，并進行對比分析。

1.3.3 設計問卷對名患者進行調查

兩組患者干預1年后進行高血壓病相關知識問卷問卷調查，評估高血壓知識掌握及自我管理能力改善情況。

1.3.4 就醫依存性評價

從患者主動參與健康活動的情況、遵醫復查情況、按時服藥情況3個方面對兩組患者干預后就醫依存性進行評價，并進行對比分析。

1.4 統計學方法

應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血壓、血脂指標比較

兩組患者干預前的SBP、DBP、TC、TG、LDL、HDL等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，經上述干預，觀察組患者的上述指標均顯著優于對照組，兩組比較差異有統計學意義降低(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者干預前后的生活質量比較

兩組患者干預前8個維度的 SF-36 量表評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，經上述干預，觀察組評分均優于對照組(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者健康知識知曉及健康行為形成情況

兩組患者干預前對高血壓相關知識的知曉率無統計學意義降低(P＞0.05)，經干預治療后觀察組明顯優于對照組，兩組比較均有統計學意義(P＜O.O1 )，見表4。

2.5 就醫依存性比較

經1年干預治療后患者主動參與健康活動的情況、遵醫復查情況、按時服藥情況3個方面觀察組明顯優于對照組，兩組比較均有統計學意義(P＜0.01，P＜0.05)，見表5。

表2 兩組患者干預前后血壓、血糖、血脂情況比較

表2 兩組患者干預前后血壓、血糖、血脂情況比較

項目 SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L）觀察組172例干預前 145.5±15.2 95.8±6.1 5.17±0.66 2.13±0.81 0.91±0.35 2.74±0.71干預后 133.7±7.3 84.7±4.7 3.11±0.47 1.35±0.41 1.39±0.27 1.55±0.57對照組171例干預前 146.9±17.1 95.9±6.2 5.18±0.68 2.12±0.84 0.92±0.35 2.52±0.71干預后 140.3±9.9 89.1±5.8 4.19±0.71 1.87±0.53 1.14±0.22 2.13±0.69 T值 2.438 2.132 3.249 4.213 2.876 3.842 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者干預前后SF-36量表評分比較(±s）

表3 兩組患者干預前后SF-36量表評分比較(±s）

組別 時間 PF GH BP RP MH VT RE SF觀察組172例干預前 71.5±18.4 75.1±23.3 76.1±17.9 68.8±19.9 75.8±15.5 78.8±17.9 78.8±17.5 79.8±15.1干預后 80.2±19.1 82.8±25.8 84.6±19.2 76.2±22.2 84.2±17.9 86.3±20.3 86.1±20.3 88.9±24.9對照組171例干預前 71.3±18.1 75.8±24.1 76.8±18.3 69.1±19.8 74.9±14.8 78.1±17.4 78.4±16.8 80.1±15.7干預后 74.9±18.9 79.8±24.8 80.6±17.2 73.1±20.5 80.2±16.6 82.3±20.1 83.1±18.9 83.9±24.1 T值 2.124 3.983 3.547 4.212 3.565 3.271 4.023 2.783 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者高血壓知曉率比較

表5 兩組患者對家庭醫生簽約服務后就醫依存性的對比（例%）

3 討論

根據《中國慢性病防治工作計劃(2012-2015)》報告，近年來我國高血壓、糖尿病等多種慢性疾病發病率快速上升，導致了疾病負擔的增加[4]。目前我國高血壓患者人數已經超過1億，呈逐年持續增長的趨勢增加，高血壓已成為導致我國人口死亡的主要因素之一[5]。但是調查顯示，由于患者對高血壓認識不足，治療依從性差，高血壓患者家庭治療效果不佳[6]。因此如何提高患者在院外治療的效果成為亟待解決的難題。家庭醫生具有主動性、及時性、方便性、長效性、高效優質的特點[2]。但是社區家庭醫生相對缺乏，雖然少數開展了電話隨訪與家庭訪視，但受患者接聽電話不及時和教育人員短缺的限制，所以教育效果也不理想。家庭醫生利用手機微信建立高血壓醫患群，實現醫患微信互動，隨時把高血壓患者的就醫、服藥、飲食控制等慢病教育和管理通過手機通訊平臺延伸到家庭及患者，可督促、促進患者掌握正確的高血壓健康知識，促進高血壓控制。通過手機微信實施健康教育和管理，可明顯減少患者門診就診的往返次數，節約時間，經濟方便，很好改善了醫患關系，提高了患者的遵醫行為。

我們研究顯示觀察組給予家庭醫生服務模式結合微信群進行干預，對照組給予家庭醫生服務模式。結果顯示，SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C等指標的控制情況觀察組顯著優于對照組(P＜0.05)。在患者生活質量的比較中發現，經過上述干預，觀察組患者SF-36 量表評分均顯著優于對照組(P＜0.05)。兩組患者經干預治療后對高血壓相關知識的知曉率觀察組明顯優于對照組(P＜0.01)。經1年干預治療后患者主動參與健康活動的情況、遵醫復查情況、按時服藥情況3個方面觀察組明顯優于對照組(P＜0.01，P＜0.05)。也就是說，經過干預，患者改變了生活習慣、生活方式、提高了慢性疾病治療依從性，從而使得生活質量有了明顯提高。

家庭醫生服務模式是一種新型醫療服務模式，可為患者及其家庭成員提供更多、更好、更細致的連續的醫療服務及健康指導[7,8]。家庭醫生服務模式結合微信平臺，可彌補家庭醫生相對不足，時間受限等缺陷，既經濟有方便了患者，也改善了醫患關系，提高治療效果，提升其生活質量，值得推廣。

[1] 秦江梅.中國慢性病及相關危險因素流行趨勢、面臨問題及對策[J].中國公共衛生,2014,30(1):1-4.

[2] 魏娟,楊廷旭,王翠榮,等.固定醫護家庭訪視對社區老年慢性病患者生活質量的影響研究[J].衛生職業教育,2016,34(21):156-157.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

[4] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.中國居民慢性病與營養監測工作方案(試行)[J].中國實用鄉村醫生雜志,2014,20(22):1-3.

[5] 劉素玉,陳勇,林霞.健康教育干預對社區高血壓患者的管理影響[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(2):294．

[6] 唐艷娟,曹淑梅,于洪玲.社區護理干預對高血壓人群遵醫服藥和生活方式依從性調查研究[J].中國醫藥導報,2011,8(13):113—114．

[7] 陳綠瑜,姜明霞,鮑勇.家庭醫生簽約服務對社區貧困老人健康管理的影響[J]中國全科醫學,2013,13(10):3355-3357.

[8] 孔慜,吳 浩,葛彩英,等.方莊社區家庭醫生式服務就診模式的實踐與探討[J]. 中華全科醫師雜志,2014,13(10):804-805.