單藍(lán)染料法示蹤行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的可行性

白賓 薛會(huì)朝

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 衛(wèi)輝 453100

作為一種準(zhǔn)確的腋窩分期技術(shù)，對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy, SLNB)可以在乳房切除術(shù)或保乳手術(shù)時(shí)安全實(shí)施，而且其無(wú)病生存期和總生存期與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。目前已成為中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)指南首選推薦的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；而且首選推薦聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素作為示蹤劑[2]?；谖覈?guó)基層醫(yī)院缺乏核醫(yī)學(xué)科支持的現(xiàn)狀，以及無(wú)需行ALND的淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者逐漸增多等情況[3-4]，因此須探索出一種適合中國(guó)基層醫(yī)院使用的SLNB示蹤方法。本研究收集我院2015-01—2015-06收治的60例腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的乳腺癌患者進(jìn)入SLNB學(xué)習(xí)曲線。通過對(duì)臨床資料進(jìn)行分析，以探討單獨(dú)使用藍(lán)染料法示蹤行臨床腋窩淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌患者SLNB的可行性。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象60例乳腺癌患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)組織學(xué)診斷為浸潤(rùn)性乳腺癌。(2)腫瘤最大徑≤5 cm。(3)臨床體格檢查和影像學(xué)檢查腋窩淋巴結(jié)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期乳腺癌。(2)術(shù)前接受新輔助治療。(3)有胸壁放療史。(4)多灶性或多中心性病變。入組患者的一般資料見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 入組患者一般資料(n=60)

1.2方法[5-6]術(shù)前3～18 h在乳腺原發(fā)腫瘤周圍乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)注射99mTc標(biāo)記的硫膠體，標(biāo)記核素強(qiáng)度1.0 mCi，注射劑量1.0～2.0 mL。術(shù)前10 min乳腺原發(fā)腫瘤周圍腺體內(nèi)和皮下注射亞甲藍(lán)針2 mL，局部按摩5 min。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)定義：藍(lán)染淋巴結(jié)、藍(lán)染淋巴管指向的第一個(gè)淋巴結(jié)、術(shù)中γ探測(cè)儀檢測(cè)超過淋巴結(jié)最高計(jì)數(shù)10%的淋巴結(jié)。沿藍(lán)染淋巴管示蹤找到藍(lán)染淋巴結(jié)或藍(lán)染淋巴管指向的第一個(gè)淋巴結(jié)的方法作為單藍(lán)染料法。術(shù)中γ探測(cè)儀檢測(cè)超過淋巴結(jié)最高計(jì)數(shù)10%的淋巴結(jié)，加藍(lán)染料法示蹤淋巴結(jié)的方法作為藍(lán)染料聯(lián)合核素法。對(duì)SLN轉(zhuǎn)移的患者隨后行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3觀察目標(biāo)觀察兩種方法檢出SLN的數(shù)目、成功率和假陰性率。成功率定義為找到至少1枚SLN的患者數(shù)/總患者數(shù)；假陰性率定義為SLN假陰性患者數(shù)/(假陰性患者數(shù)+真陽(yáng)性患者數(shù))。

2 結(jié)果

2.1SLNB的成功率和假陰性率60例SLNB中，單藍(lán)染料法共檢出SLN 85枚(0～3枚，中位數(shù)2枚)，成功58例，失敗2例，成功率為96.7%。藍(lán)染料聯(lián)合核素法共檢出SLN 194枚(0～6枚，中位數(shù)4枚)，成功59例，失敗1例，成功率為98.3%，兩種方法的率差為-1.6%，95% CI(-0.07，0.11)。單藍(lán)染料法SLNB假陰性3例，真陽(yáng)性29例，假陰性率為9.3%。藍(lán)染料聯(lián)合核素法假陰性2例，真陽(yáng)性30例，假陰性率為6.3%。兩種方法的率差為3%，95%CI(-0.14，0.21)。卡方檢驗(yàn)兩種示蹤方法的成功率、假陰性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2種方法SLN活檢成功率和假陰性率(n=60)

2.2SLN獲取數(shù)量(1枚、≥2枚)的兩種示蹤方法假陰性率檢出SLN 1枚時(shí)，單藍(lán)染料法假陰性率為7.7%，藍(lán)染料聯(lián)合核素法假陰性率為0.0%，兩種方法的率差為7.7%，95% CI(-0.53，0.38)。檢出SLN≥2枚時(shí)，單藍(lán)染料法假陰性率為11.1%，藍(lán)染料聯(lián)合核素法假陰性率為7.1%，兩種方法的率差為4%，95% CI(-0.16，0.28)。差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2種方法SLN獲取數(shù)目與假陰性率的關(guān)系

3 討論

目前尚無(wú)對(duì)SLN數(shù)目的確切研究資料，焦誠(chéng)[7]對(duì)SLN<4枚和≥4枚進(jìn)行比較，觀察到SLN數(shù)目和假陰性率存在負(fù)相關(guān)。Mi Kyoung Kim等[8]回顧性分析630例行SLN的患者，觀察到檢出1枚SLN的患者與≥2枚的患者相比，具有更差的RFS(P=0.029)，因此提出，成功檢出至少2枚SLN是可以接受的。多項(xiàng)臨床研究[9-10]觀察到，與單藍(lán)染料法相比，聯(lián)合核素或自體熒光示蹤劑，能顯著提高SLN的檢出數(shù)目。本研究中，單藍(lán)染料法成功檢出SLN 1～3枚，均數(shù)1.6枚；藍(lán)染料聯(lián)合核素法成功檢出SLN 1～8枚，均數(shù)3.5枚。單藍(lán)染料法SLN的檢出數(shù)目少于聯(lián)合法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但單藍(lán)染料法假陰性率(9.3%)與聯(lián)合核素法的假陰性率(6.3%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示藍(lán)染料聯(lián)合核素組雖然檢出更多的淋巴結(jié)，這種顯著性差異的臨床獲益尚有待于進(jìn)一步研究。

《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》[2]建議完成SLNB的學(xué)習(xí)曲線后，可使成功率達(dá)到90%以上，假陰性率低于10%。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology,ASCO)[11]于2005年發(fā)布的早期乳腺癌SLNB的指南要求成功率大于85%，假陰性率低于5%。不同的臨床研究[12-14]顯示出，單藍(lán)染料法行SLNB的成功率為91.4%～96.8%，假陰性率為3.6%～9%。本研究觀察到單藍(lán)染料法行SLNB的成功率為96.7%，假陰性率為9.3%，符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)指南的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，單藍(lán)染料法與藍(lán)染料聯(lián)合核素法相比，雖然假陰性率略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)Meta分析[10]納入了154項(xiàng)臨床研究，共44 172例患者，使用單藍(lán)染料法與聯(lián)合法相比，SLN識(shí)別率分別為85%、95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但假陰性率分別為3.2%、1.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ASCO[11]綜合分析了1項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、4項(xiàng)Meta分析和69項(xiàng)單中心或多中心臨床研究，使用單一示蹤劑對(duì)比聯(lián)合法，假陰性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些證據(jù)均支持單藍(lán)染料法在SLNB中的應(yīng)用價(jià)值。

單藍(lán)染料法示蹤有其固有的劣勢(shì)，目前尚無(wú)大樣本的臨床試驗(yàn)探索單藍(lán)染料法示蹤的長(zhǎng)期局部復(fù)發(fā)率和總生存率。藍(lán)染的淋巴管和淋巴結(jié)不能透過較厚的組織被肉眼觀察到，所以單藍(lán)染料法示蹤依賴外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，找到正確的解剖層次，術(shù)中需找到所有的藍(lán)染淋巴管和淋巴結(jié)，以避免SLN的漏檢[15]。

綜上所述，對(duì)于無(wú)核素使用條件的基層醫(yī)院而言，經(jīng)過詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估和嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線，單藍(lán)染料示蹤行SLNB是可行的。