老年人多重用藥問題思考及老年人用藥策略建議

劉俊含，施紅，奚桓

(北京醫院 國家老年醫學中心老年醫學部，北京 100730)

2010年我國第六次全國人口普查數據顯示，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。預計到2020年老年人口數量將達到2.5 億，占人口總數的17%[1]。這表明我國已進入老齡化社會，且老齡人口比例顯示出上升趨勢。老年患者普遍存在多種疾病共存及其帶來的多重用藥問題。

1 老年患者共病、多重用藥和藥物不良反應的概念及現狀

調查表明，我國60歲以上老年居民中，至少患有1種慢性病的占74.8%，且普遍存在多種慢性病共存現象[2]。老年醫學面臨的最大挑戰之一是對老年共病的最佳管理[3-5]。多病共存的特點決定了多數情況下必須同時使用多種藥物，多重用藥問題已成為老年人群中普遍存在的問題。多重用藥的定義尚未完全統一，一般認為同時使用≥5種藥物，或給予了超過臨床實際需要的藥物被視為多重用藥[6-7]。隨多重用藥而來的，除了醫療費用的直線上升，還有藥物不良反應。老年人服用2種藥物不良反應發生率為6%，服用5 種藥物不良反應發生率達50%，服用≥8種藥時100%發生藥物不良反應[8]。增齡導致機體內環境改變,肝腎功能下降,影響藥物在體內的藥動學和藥效學特征,造成藥物在體內蓄積,導致藥物不良反應的發生率增高[9]。

2 老年患者多重用藥及不合理用藥原因

首先，老年人因為同時患有多個系統、多個器官的疾病，因此在就醫過程中存在著多科就診的問題。除了多科掛號、重復就診給老年人增加了負擔，多專科醫師在缺乏溝通、缺乏對老年人特點的全面了解以及只關注患者在自己專科方面疾病的情況下，制定的用藥方案很可能不夠全面，引發多重用藥的問題。第二，老年人用藥來源較多，除了來醫院就診開藥，還可能在各種渠道購買藥品和保健品，受藥店售貨員不專業的引導選購不適合自己或與自己現服用藥物沖突的商品[10]。第三，老年人受文化程度及感官功能的制約，不能準確理解藥袋上用藥指示而服錯藥物，發生藥物不良反應不能及時察覺及表達[10]。需要服用多種藥物還會影響正確用藥的依從性，發生重復服用、漏服等錯誤。第四,目前的醫療體系和診療過程中,缺乏針對老年人合理用藥的評價指標，國家藥品政策法規有待完善。由于西方國家及中國臺灣地區進入老齡化社會比中國大陸地區早，有些標準的制定可以吸取他們的經驗。美國老年醫學會于1991 年制定了Beers標準,以后分別于1997年、2003年及2012年作了修訂[9]。2012 年版[11]包括53條具體細則,分為3個類別；2012 版Beers標準不再使用嚴重程度來評價用藥的不適當性,而是列出了每種潛在不適當用藥的證據水平分級和推薦等級,為Beers標準的臨床應用提供了更可靠的循證醫學證據。除了Beers標準之外，還有歐洲制定的老年人潛在不合理處方篩查(STOPP)標準[12]、中國臺灣地區制定的臺灣標準[13]等。每個標準的側重點不同，其實用性還需要在實踐中檢驗，并從我國大陸地區實際出發，制定出最符合國情、能夠更好服務于中國大陸老年患者的用藥標準。

3 老年人用藥原則

3.1 選藥方面 老年人用藥須有明確的適應證，無明顯禁忌證，用藥的收益大于潛在風險。盡量減少藥物種類，選擇療效確切、毒性小的藥物，避免使用老年人禁忌或慎用藥物，不可濫用滋補藥、抗衰老藥。

3.2 劑量方面 為預防藥物不良反應，老年人用藥的劑量應偏小，或從小劑量加起，使用緩釋劑，同時做到劑量個體化。

3.3 用藥方案 用藥方案應從簡，劑型合適。藥名、用法、用量明確，必要時測定血藥濃度。

3.4 用藥、停藥時機 要在充分了解每個老年患者身體情況的前提下把握用藥的最佳時機，出現不適立刻暫停，癥狀緩解或指標得到控制時及時停藥，配以合理飲食和運動方案。避免不必要的長期用藥給機體帶來額外的負擔。老年人用藥中常見問題及處理原則如表1所示。

表1 老年人用藥原則

4 老年人合理用藥策略

4.1 建立多學科工作團隊、實施老年綜合評估 老年共病患者可能于不同科室頻繁就診導致患者多重用藥及不必要的醫療負擔[14-15]，需要組建以老年醫師、全科醫師為主，涵蓋藥師、康復技師、神經科醫師、心理醫生、營養師、老年專科護士及社會工作者在內的多學科工作團隊，聯合對老年患者進行有針對性的病史詳詢、體格檢查、飲食運動及生活習慣問詢等的全套、全方位的老年綜合評估(CGA)。臨床藥師應參與管理老年患者用藥。重視老年患者用藥的原則，同時注意個體特殊性，實現個體化用藥。

4.2 充分考慮藥物與疾病、藥物與藥物之間相互作用 老年患者生理功能普遍下降，甚至出現衰弱的情況，此時多重用藥對機體的損害可能更加明顯。聯合用藥時應考慮藥物與疾病間的相互作用，謹慎選擇藥物，以減少藥物不良反應發生。使用多種藥物時應避免有益治療不足的現象，避免風險大于收益造成得不償失。很多老年人可能得益于使用5種以上藥物，但多種藥物的應用導致發病率、死亡率增加及生活質量下降，必須總體評估患者治療方案的利與弊。老年人在生命晚期開始使用或停用藥物需評估以下指標：預期壽命、藥物達效時間、患者的治療目標以及治療能否滿足需要等。

4.3 警惕“處方瀑布”現象 “處方瀑布”是指藥物不良反應被醫師誤認為是新出現的醫學狀況,因而開具新的藥物,用于治療不良反應,以致藥物越用越多,如同瀑布一樣[16]。“處方瀑布”現象導致患者由于不必要治療而處于藥物不良反應的發生風險之中[17]。“處方瀑布”一旦發生很難逆轉，如同多米諾骨牌。預防“處方瀑布”需要從每一次的處方做起。每增加一種用藥或提高劑量都要充分考慮利弊兩方面，結合多學科團隊的綜合建議，同時考慮非藥物治療的可能性，準備各種替代方案，如臨深淵，如履薄冰，小心使用為上策。

4.4 建立用藥評價流程

4.4.1 單個藥物使用評價流程 單個藥物評價流程如圖1所示。

圖1 單個藥物評價流程

4.4.2 用藥方案評價流程 用藥方案評價流程如圖2所示。

圖2 用藥方案評價流程

5 討論

科學家Paracelsus說：“所有的藥物都有毒，沒有什么藥是無毒的，將藥物與毒物區別開的是劑量”。換句話說，藥物并不可怕，可怕的是不懂患者、不懂藥物而亂用藥物。調查顯示，接近80%的老年人認為，維持良好的生活質量和生活的獨立性是最重要的健康目標[18]，這給老年人用藥提出了更高的要求，也指明了方向。用藥不是目的，而是手段。減少衰老過程中的痛苦，改善老年人生活質量才是最終的目的。老年人用藥，應該在多學科團隊的共同參與下，以維持老年人功能、降低機體不適、提高生活質量為目的[19]。

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