腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術與疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝的療效比較

王輝，孫杰，陳先志，李瑞，張家泉，王琦

(安徽淮南市第一人民醫院普外科，232007)

腹股溝疝是腹外疝的主要類型，如果發生疝嵌頓，有出現急性腸缺血壞死的風險，導致嚴重的臨床后果；據統計[1]，腹股溝疝發生嵌頓的概率高達10%，因此對于疝的治療我們也要有足夠的重視。手術是目前國內外公認的首選治療方法，目前開展手術方式多樣，且總體療效滿意[2]；但就手術方式的選擇及優缺點，尚無詳細的統計資料。現回顧我科近兩年分別采用疝環充填式無張力疝修補術(Mesh-Plug)與腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術(TAPP)治療的77例成年腹股溝疝患者的臨床資料，觀察手術治療效果并對比兩者治療優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月間我院采用TAPP和Mesh-Plug治療的77例成年腹股溝疝患者的臨床病歷資料。根據手術方式不同分為TAPP組(37例)和Mesh-Plug組(40例)，均為成年男性患者，無合并需特殊處理的嚴重基礎疾病。TAPP組37例，其中包括術前明確雙側疝5例，術中發現對側隱匿性疝2例；Mesh-Plug組40例；本次研究排除崁頓疝，股疝(因我院股疝行TAPP病例較少)，既往有腹部手術史，存在導致腹內壓增高病因(如長期便秘、腹水等)的患者；兩組間在年齡、病程、疝類型、Gilbert分型[3-4]等方面具有可比性，差異無統計學意義(P>0.05)，詳細資料見表1。

1.2 手術方法 Mesh-Plug組：本組患者選擇硬膜外或腰硬聯合麻醉，選擇取腹股溝斜型切口(髂前上棘與恥骨結節連線中點上1.5～2 cm處到恥骨結節)，逐層切開皮膚、皮下組織，剪開腹外斜肌腱膜，保護神經，游離精索及疝囊，完整剝離疝囊并高位游離至暴露腹膜外脂肪，將疝囊翻轉送入腹腔，填塞巴德0112780型號疝補片錐形花瓣狀充填物，用不可吸收縫線數針縫合固定填充物。植入補片平片于腹股溝管后壁，缺口處容納精索通過，補片的內外上下緣分別于聯合腱、腹股溝韌帶、腹橫筋膜、恥骨結節適當縫合數針固定良好。

TAPP組：本組患者選擇全身麻醉，分別于臍上、平臍腹直肌左側、右側緣小切口取三孔置入Trocar，探查內環口，沿著內環口3 cm處打開腹膜，外上至髂前上棘，內至臍內側韌帶，下至恥骨梳韌帶及髂棘束，將疝囊完整游離并回納入腹腔，精索、輸尿管盆壁化7 cm，置入強生BUM超普補片(10 cm×15 cm)，放置平整，減小氣腹壓力，連續縫合腹膜。此組患者中有雙側疝5例，術中發現對側隱匿性疝2例，不需另做切口，重復上述步驟處理另一側疝囊、精索、輸尿管，置入補片縫合腹膜后完成手術。

1.3 圍手術期處理 兩組患者均未在術前常規留置導尿管，未預防性使用抗生素，術后切口用鹽袋加壓壓迫止血24 h，術后6 h后進流質飲食并適當下床活動，24 h恢復正常飲食。

1.4 觀察指標及隨訪 觀察兩組患者手術時間、術后住院時間、住院費用、術后并發癥及復發率等情況。兩組患者術后均采用電話隨訪和門診隨訪相結合的方式，隨訪時間為3～24個月，平均為6個月。

2 結果

兩組患者均獲得臨床治愈；Mesh-Plug組與TAPP組在平均手術時間上差異無統計學意義(P>0.05)；Mesh-Plug組平均住院時間長于TAPP組(P<0.05)；Mesh-Plug組出現圍術期并發癥7例高于TAPP組的1例，在術后并發癥(血腫、疼痛等)等組間比較均差異有統計學意義(P<0.05)，TAPP組明顯優于Mesh-Plug組；住院費用方面：Mesh-Plug組為(0.84±0.22)萬元，TAPP組為(1.25±0.24)萬元，TAPP組花費高于Mesh-Plug組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪3～24個月，Mesh-Plug組復發1例(術后12個月復發)，TAPP組復發0例，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者的一般資料

注：兩組間各項比較，均P>0.05

3 討論

腹股溝疝是普外科一種較為常見的疾病.誘發腹股溝疝的發病因素有很多，其主要原因有腹壁強度的降低和腹內壓力升高所致，恥骨肌孔被認為是主要的薄弱區。當患者在進行如長時間站立、負重等情況下，腹內壓增高引起疝囊經腹壁缺損處脫出，引發疼痛、墜脹等不適感，甚至發生疝嵌頓，導致患者的生活質量受到嚴重影響。因此，腹股溝疝患者應當及時接受安全有效的治療，改善生活質量；回納疝囊內容物、修復腹壁缺損是治療的關鍵和主要步驟[5]。

腹股溝疝手術治療方式多種多樣，總體療效良好，現代的疝修補強調進行無張力疝修補[6-7]。目前臨床上廣泛應用的術式主要有三種:傳統的疝修補術、無張力疝修補術及經腹腔鏡下疝修補術，其手術目的原理根本在于修復和加強缺損的腹壁[8]。腹腔鏡下疝修補術主要有完全腹膜外修補術(TEP)、TAPP[9]。腹腔鏡下疝修補術的合理性主要表現在[10]：(1)符合病因學說，進行了腹橫筋膜的重建；(2)符合解剖結構，完全修復了腹股溝部位的薄弱區域；(3)符合力學原理，有效緩沖腹腔內壓力的沖擊。開放式無張力疝修補術的出現一定程度上解決了傳統的有張力組織縫合術的創口大、疼痛劇烈的缺陷，隨著醫學科技的發展與進步，腔鏡技術逐步開展應用，腹腔鏡疝修補術也已被廣泛運用于腹股溝疝的臨床治療中[11]。腹腔鏡疝修補術是基于開放式無張力疝修補術的一種新型的微創技術，具有手術創口小、疼痛輕、術后并發癥發生率低等優勢[12]。本次的回顧性研究中，采用TAPP與Mesh-Plug術治療腹股溝疝患者，結果表明TAPP在治療成人腹股溝疝患者相對于開放Mesh-Plug術具有住院時間短、恢復快、圍術期并發癥發生率低的優勢。

本研究發現，TAPP與Mesh-Plug術在手術時間方面差異無統計學意義，說明TAPP在手術時間方面優勢有限。然而在術后并發癥及平均住院日方面表現出明顯優越性，可能因為疝環充填修補術所用的網塞較大，難以達到完全平整，而且由于疝環充填物所形成的腔隙，增加了積液積血甚至補片感染的可能，再加上平片修補所致的神經損傷，患者術后更易發生慢性疼痛和異物感。再者，采用植入填充錐形網塞、補片等修補材料較多，材料不可吸收，容易增加切口周圍組織與腹膜組織的刺激程度，導致瘢痕與炎性組織形成，增加腹壁僵硬度，容易導致術后異物感與慢性疼痛的出現，一旦發生并發癥，勢必也會增加患者住院日。此外，TAPP術較Mesh-Plug術還有以下優勢，TAPP術中還可發現和處理隱匿性疝，避免再次住院，本次TAPP組在治療過程中發現2例對側隱匿性疝患者，同期予以手術治療；對于雙側疝的患者可以不做雙側切口，減少術后疼痛；對于復發疝，可有效避開原有手術入路，簡化手術操作，避免開放式手術導致的血管和神經損傷，采用高清攝像系統，可提供良好的手術視野，可操作空間大，術后并發癥發生率低[13]。Kald[14]認為基于患者基線不同，對于較復雜、較大的腹股溝疝優先選擇TAPP。有報道持續超過3個月的慢性疼痛發生率達10%～20%，因此我們在行TAPP術時格外重視避免分離“疼痛三角(即精索血管外側，髂恥束下方的三角，此處有生殖股神經的生殖支和股支，股神經、股外側皮神經穿過)”，注重對髂腹下神經、生殖股神經的保護，避免損傷，有助于減輕術后疼痛[15-16]。國外學者報道[17]，就腹腔鏡下疝修補和開放式疝修補，術后遠期復發率方面尚無明顯差異，與本次研究結果一致。

總之，腹腔鏡疝修補術亦屬于無張力疝修補的范疇。目前對于腹腔鏡技術在腹股溝疝修補術中的應用國內外尚存在爭議，無張力疝修補術操作相對簡單，技術難度要求小，目前該術式在臨床上也在正常開展；本次兩組患者手術時間對比及近中期隨訪復發率差異無統計學意義，同時在治療費用上TAPP組較開放組高，但是不可否認該術式具有創傷小、術后恢復快，并發癥少等顯著優勢，相信隨著材料技術的發展，腹腔鏡下疝修補術的治療優勢會越來越明顯。

表2 兩組患者觀察指標對比

注：與Mesh-Plug組比較，aP<0.05

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