大腦中動脈瘤破裂并腦內血腫的顯微外科治療及療效分析

趙 強

（大連市金州區第一人民醫院腦外科，遼寧 大連 116110）

大腦中動脈瘤是一種較為常見的顱內動脈瘤，占顱內動脈瘤的20%～30%[1]。大腦中動脈瘤破裂后極易形成側裂和顳葉血腫，常導致患者意識障礙，甚至發生腦疝，需要及時對腦內血腫進行清除，降低顱內高壓，以穩定患者狀況。我院在大腦中動脈瘤破裂并腦內血腫的治療中，應用顯微外科，取得了較好的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2006年1月至2016年1月收治的80例大腦中動脈瘤破裂并側裂區腦內血腫患者的臨床資料，將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者因條件所限術前未行頭部CTA確診，術后行頭部CTA檢查證實。觀察組術前均經過影像學檢查確診，符合大腦中動脈瘤破裂并腦內血腫的臨床診斷標準。對照組男23例，女17例，年齡34～78歲，平均年齡（52.13±6.45）歲；觀察組男22例，女18例，年齡33～77歲，平均年齡（52.14±6.41）歲。臨床癥狀：突發性頭疼，惡心、嘔吐等，部分患者隨著病情發展意識障礙或者其他神經功能障礙。所有患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規外科治療，給予患者開顱血腫清除術，其中29例行去骨瓣減壓術，未行顯微鏡下動脈瘤夾閉術。術后經頭部CTA檢查確診后給予營養神經、緩解腦血管痙攣、脫水降顱壓等治療。住院期間19例患者出現遲發腦內血腫，再次行開顱血腫清除術。

1.2.2 觀察組采用顯微外科治療方案。對患者實施影像學檢查，并對其加以診斷。同時，根據患者的臨床狀況制定對應的手術策略。①針對血腫量＞30 mL且Hunt-Hess分級為Ⅳ與Ⅴ級的病例，急診頭部CTA確診后立即行顯微手術治療。術中打開硬膜若發現腦壓過高，可先經Paine點或改良Paine點穿刺釋放腦脊液。也可在顳上回或顳中回前部4 cm處行皮質造瘺，吸除部分血腫后根據腦壓情況，采取經造瘺口找尋大腦中動脈M1段臨時阻斷，然后找到動脈瘤并夾閉?；蚯宄糠盅[后待腦壓明顯下降，解剖外側裂，找尋動脈瘤并夾閉。對于殘余血腫，若粘連緊密，不必強求清除徹底，以免損傷大腦中動脈穿支血管，造成術后腦梗死。術后常規擴容、尼莫地平泵入緩解腦血管痙攣等治療。②對大腦中動脈瘤破裂且腦內血腫量較小的病例，待CTA明確診斷后于3 d內行翼點入路大腦中動脈瘤開顱夾閉術。③針對有腦室出血并梗阻性腦積水癥狀的病例，需于術前留置腦室外引流，并于術后予以持續引流治療，以減輕腦積水，預防腦疝，降低血管痙攣發生率。④對于大腦中動脈瘤破裂并大量腦內血腫且形成腦疝的病例，需要及時行擴大翼點入路手術清除血腫，夾閉動脈瘤，同時行去骨瓣減壓術，以挽救其生命。

1.3 評價指標：兩組患者治療后3～6個月內進行隨訪，并且根據GOS分級：1級恢復良好，生活與工作正?；?級中度受損，日常生活能夠自理；3級嚴重受損，神志清醒，但日常自理能力缺乏；4級植物人狀態；5級死亡。1級與2級均為顯效，3級為有效，4級與5級視為無效。治療有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學分析：數據以統計學軟件SPSS18.0分析，以（±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 顯微外科的治療方案：顯微外科通過影像學明確診斷后，其中23例行開顱血腫清除及大腦中動脈瘤夾閉術，17例附加去骨瓣減壓術。

2.2 兩組患者治療有效率比較：觀察組治療有效率明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組患者治療有效率[n（%）]

3 討 論

大腦中動脈瘤破裂后出血約有40%的患者伴有血腫形成，絕大多數位于側裂和顳葉中，其中側裂中所占比例較大，有80%的患者有神經功能缺失[2]，如果血腫量較大，會造成患者偏癱、失語、意識障礙、甚至腦疝，危及生命，因此需要在夾閉動脈瘤，防止再出血的基礎上同時開顱清除腦內血腫。以往該類手術多在大中型醫院進行，近年來，隨著經濟條件的改善及醫療技術的提高，很多基層醫院也逐漸引進了動脈瘤手術器械、設備，能夠開展顱內動脈瘤夾閉手術。我院從2012年開始引進手術顯微鏡及相關手術設備進行顱內動脈瘤顯微外科手術，取得了良好效果[3-4]。

總結認為，應用顯微手術方式治療大腦中動脈瘤破裂并腦內血腫的主要優勢體現在以下幾個方面：首先，手術干預的時間是患者術后長期神經功能預后好壞的重要預測指標之一，早期經顯微手術干預，能夠有效預防再出血，使血腫得到及時清除，并緩解后期顱內高壓、腦血管痙攣等并發性癥狀的發生，對患者預后有積極影響[5]；其次，顯微手術設備的應用能夠為手術操作者提供良好的照明條件以及操作視野，使動脈瘤周邊以及相關腦組織結構得到最大限度的保護，避免不必要的損傷，降低了手術后期神經功能并發癥的發生率。

綜合上述分析認為：顯微外科應用于大腦中動脈瘤破裂并腦內血腫時，有利于提高患者預后。

[1]McCarron MO,Nicoll JAR.Cerebral amyloid angiopathy and thrombolysis-related intracerebral haemorrhage[J].Lancet Neurol,2004,3(8):484-492.

[2]Shim YS,Moon Chum YI.Grading of intracerebral hemorrhage in ruptured middle cerebral artery aneurysms[J].J Korean Neurosurg Soc,2012,51(5):268-271.

[3]張清平,陳建良,馮文峰,等.前循環動脈瘤破裂并腦內血腫的顯微手術治療[J].臨床神經外科雜志,2014,19(2):118-121.

[4]李海洋,李永明,陳航,等.大腦中動脈動脈瘤破裂伴腦內血腫的急診顯微手術治療[J].中華神經外科雜志,2016,32(7):679-682.

[5]林令超,王增亮,杜郭佳,等.大腦中動脈瘤破裂伴腦內血腫47例的顯微手術治療[J].中華顯微外科雜志,2016,39(1):76-78.