肛周膿腫首發(fā)累及陰囊的壞死性筋膜炎1例

宋曉偉，趙澤云，鄒永波，王欣宇，李 韜，張明威

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130041)

壞死性筋膜炎(NF)是一種臨床罕見的炎癥感染性疾病。主要侵及皮下組織及筋膜層，病死率極高，最典型的表現(xiàn)稱為Fournier 壞疽。早期診斷及積極的治療，包括盡早清創(chuàng)、引流及廣譜抗生素的使用是該病處理的關(guān)鍵。現(xiàn)報道1例我院收治的壞死性筋膜炎病例并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男，34歲，因“肛周紅腫伴疼痛6天，加重2天”入院。入院查體：(平臥位)肛周色暗紅，肌張力較大，可見部分皮膚黏膜脫落壞死。陰囊腫大，直徑約15 cm。肛周、陰囊皮溫增高，無明顯波動。

盆腔MRI：脂肪抑脂像顯示，兩側(cè)睪丸周圍可見大量氣體及限局性液體信號，會陰部、肛周及左側(cè)臀大肌信號增高，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見多發(fā)淋巴結(jié)顯示，最大者直徑約9 mm(圖1)。檢驗結(jié)果：白細(xì)胞20.3×109/L。

入院后給予消炎、補液、調(diào)解電解質(zhì)等對癥處理。無明顯手術(shù)禁忌癥于全麻下行肛周膿腫切開引流術(shù)、陰囊切開、壞死鞘膜清除術(shù)。術(shù)中留置引流管5枚。

術(shù)后給予靜脈消炎、切口換藥、經(jīng)引流管沖洗雙氧水等對癥處理。病程中患者術(shù)后第14天出現(xiàn)左側(cè)腋中線與臍水平交叉處紅腫伴全身發(fā)熱，于局麻下行膿腫切開引流術(shù)，引流出膿性液體約50 ml，充分使用雙氧水及氯化鈉沖洗后留置膠皮引流管。術(shù)后恢復(fù)良好，局部癥狀與全身癥狀均減輕。術(shù)后5周拔除所有引流管。術(shù)后第6周肛周及會陰部皮膚傷口基本愈合，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機制

Fournier 壞疽最常見的病因是肛周膿腫和原發(fā)性陰囊囊腫。其他引起Fournier 壞疽的病因有尿路周圍膿腫、會陰部創(chuàng)傷和術(shù)后切口感染等。NF發(fā)病的主要病因是細(xì)菌感染，根據(jù)感染細(xì)菌的類型不同，可以分為4型[1]，其中Ⅰ型最常見，大約占55%-80%。

圖1 入院時盆腔 MRI

細(xì)菌感染通過皮下層、淺筋膜層進(jìn)行直接擴(kuò)散。缺血和壞死產(chǎn)生的炎性介質(zhì)通過血液循環(huán)，導(dǎo)致多器官衰竭的系統(tǒng)反應(yīng)，引起全身中毒癥狀[2-4]。

2.2 高危因素

有報道稱，糖尿病、酗酒、高血壓、免疫抑制、惡性腫瘤、肝臟疾病和腎臟疾病與該病的死亡率呈正相關(guān)[5-7]。尤其是糖尿病，是最常見和最重要的誘發(fā)因素[8]。臨床上有近乎一半的患者合并其中至少一種并發(fā)癥。

2.3 臨床表現(xiàn)

NF最常侵犯的部位是會陰部、肛周及陰囊區(qū)域。最常見的臨床表現(xiàn)是疼痛、局部腫脹及發(fā)熱，合并氣性壞疽可有“皮下捻發(fā)音”。NF的初始病變僅累及陰囊，如果不及時進(jìn)行處理，蜂窩織炎病變區(qū)域會沿筋膜層持續(xù)蔓延直至鎖骨[9]。Ferreira等人的研究發(fā)現(xiàn)初始癥狀到達(dá)醫(yī)院的平均間隔時間為5.1±3.1天[10]。

2.4 診斷

NF診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是壞死組織的活檢。同時需對清除的壞死組織及膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。手指試驗對于NF的診斷至關(guān)重要[11,12]。實驗室指標(biāo)可通過LRINEC評分表進(jìn)行量化，LRINEC評分≥6應(yīng)高度懷疑NF[13]。彩超可發(fā)現(xiàn)皮下組織回聲增厚、回聲不均勻及皮下積氣，可在彩超下穿刺抽膿作細(xì)菌培養(yǎng)。Fournier壞疽的CT表現(xiàn)包括軟組織增厚和炎癥。

2.5 治療

該病的治療原則是清除壞死組織，盡早使用廣譜抗生素。如果并發(fā)休克需及時進(jìn)行液體復(fù)蘇；伴隨低蛋白血癥可輸注白蛋白、血漿等；對癥糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；高壓氧倉及全身支持治療。

2.6 預(yù)后

本病病情發(fā)展迅速，不及時處理，死亡率高。隨著醫(yī)療手段的發(fā)展，F(xiàn)ournier壞疽的病死率可能會有所降低。但是積極的處理，尤其是手術(shù)干預(yù)仍然是降低死亡率的有效措施。

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