胰十二指腸切除術后胰瘺的診斷及危險因素

翟振洪，白軍軍，季德剛

(吉林大學中日聯誼醫院 肝膽胰外科,吉林 長春130033)

胰十二指腸切除術(PD)為當前治療胰頭及壺腹周圍良惡性腫瘤的標準術式。該手術切除部位多、手術難度大、術后并發癥較多，為腹部外科最復雜的手術之一[1]。近年來外科技術、設備及圍手術期治療日趨完善，胰十二指腸術后死亡率已降到5%以下，但術后并發癥依然居高不下。其中胰瘺為術后最嚴重的并發癥，發生率為5%至40% ，嚴重影響患者術后病情的恢復，降低生活質量[2，3]。胰瘺的診斷及治療是決定手術成功與否的關鍵。因而圍手術期早期發現、早期診斷和治療尤為重要。本文對胰十二指腸切除術后胰瘺的診斷及可能導致其發生的危險因素進行綜述。

1 胰瘺的診斷標準

胰瘺是指胰液從損傷的胰管漏出。胰液中包含多種消化酶，如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。當胰瘺發生時，這些消化酶被激活后進入腹腔，可腐蝕周圍臟器、血管，長期積聚引起腹腔感染，嚴重者可導致腹腔臟器及血管大出血，危及患者生命。胰十二指腸術后胰瘺可分為兩種表現形式，一種為胰腸吻合口漏，漏出的胰液已被激活，具有很強的腐蝕性，進而引起一系列嚴重的并發癥。另一種為術中縫合時因縫針刺穿毛細胰管，胰液從這些小縫隙滲出引起的胰瘺，該種胰液未被激活，為胰液單純漏，一般危害較小，及早發現及對癥治療后容易愈合。

2016版國際胰腺外科研究組對術后胰瘺定義和分級系統更新[4]，見表1。診斷標準為“術后>3天時，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床治療預后相關”。并將此前2005版的 A 級胰瘺變更為“生化漏”(BL)，認為這是一個無臨床表現、但實驗室檢測可獲知的一個胰瘺前狀態，不屬于胰瘺的一級，也不屬于術后并發癥。B級胰瘺被強調和臨床相關并影響術后進程，包括：①持續引流3周以上。②臨床相關胰瘺治療措施改變。③使用經皮或內鏡穿刺引流。④采取針對出血的血管造影、介入治療。⑤有胰瘺相關的感染征象。⑥無器官衰竭。這些術后進程改變都應是由胰瘺直接引起的。在大多數胰瘺的患者中，相關感染是輕度，僅需要使用抗生素；一旦由于胰瘺感染等原因而發生單個或多個器官功能障礙，胰瘺分級由B級調整為C級。胰瘺需二次手術或因胰瘺臨床死亡的亦歸為C類。

表1 ISGPS第2016版術后胰瘺的定義與分級系統

2 影響胰瘺發生的危險因素

2.1 患者因素

2.1.1體質指數 體質指數(BMI)，是用體重公斤數除以身高米數平方得出的數字，是當前國際上通用的用來衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個重要指標。根據世界衛生組織(WHO)分類，其中超重定義為BMI≥25 kg/m2,肥胖定義為BMI≥30 kg/m2。很多學者認為體重指數與胰十二指腸切除術后胰瘺的發生具有相關性[5，6]。Ekstr?ma等[7]對328例行胰十二指腸切除術患者行回顧性分析，其中155例患者BMI≥25,其術后胰瘺發生率18.2%；173例患者BMI<25，其術后胰瘺發生率5.2%，P=0.024，差異具有統計學意義。Peng等[8]對胰瘺的相關危險因素行Meta分析，納入20篇文獻(共2070例)。其中6篇文獻涉及到BMI，行分析得出95%置信區間(95%CI)為(1.35-3.56)，P=0.001，結果顯示體質指數與胰瘺的發生率密切相關。可能原因為過多的腹部及胰周脂肪影響胰腺組織的暴露，術中胰腺被膜容易受損失，手術難度增加。

2.1.2血清白蛋白 肝臟為合成血清白蛋白的重要器官，因而血清白蛋白可間接反應肝臟的儲備功能及受損程度。胰十二指腸切除術后高白蛋白能使患者的肝腎功能、凝血功能得到改善，促進傷口愈合，并能減少術后組織水腫，降低胸腹腔積液等的發生率。大多數學者[9，10]認為低蛋白會影響組織修復及再生能力，是術后發生胰瘺等并發癥的危險因素之一。Relles[11]等對446例行胰十二指腸切除術患者的臨床資料行回顧性分析，血清白蛋白≥25 g/L的患者其術后胰瘺等并發癥明顯低于血清白蛋白<25 g/L的患者(P=0.003)。Gruppo[12]等亦認為胰十二指腸切除術后血清白蛋白水平可預測術后胰瘺的發生。因而，圍手術期加強患者營養，提高患者的血清白蛋白，以期降低患者胰瘺的發生率。

2.1.3黃疸 黃疸患者膽汁不能順利進入腸道，導致膽汁淤積、高膽紅素血癥，其高水平會對機體造成一系列的損失，如肝細胞能量代謝障礙、凝血功能障礙等，并且增加手術難度，增加術后胰瘺等并發癥的發生，阻礙患者術后病情的恢復。因此術前采取措施降低術前膽紅素有利于加快患者術后的康復及降低術后胰瘺等并發癥的發生率[13]。Fujii[14]等對122例行胰十二指腸切除術患者行隨機對照試驗,結果示：術前減黃雖可縮短手術時間,減少術中出血量,但并不能降低術后并發癥胰瘺等的發生率。Nakeeb[15]等分析588例行胰十二指腸切除患者，其中314例行術前減黃，274例未行減黃治療，術后胰瘺發生率(P=0.002)。得出結論:針對嚴重黃疸患者，術前可行減黃治療。因而應針對患者的病情全面評估后選擇性行術前減黃及對癥治療。

2.2 疾病因素

2.2.1胰腺質地 目前國內外很多文獻認為胰腺質地與胰瘺的發生相關。胰腺質地軟者，術中行胰腸吻合時縫合打結后吻合不牢靠，且容易撕裂柔軟的胰腺組織和脆弱的胰管出現胰液滲漏導致胰瘺。而胰腺質地硬者一般其纖維化程度較重，外分泌功能受影響而減弱，且常伴有胰管擴張，因而胰瘺的發生率相對較低[16]。Hu[17]等的一項539例胰十二指腸切除術患者胰瘺危險因素的分析得出結論：胰腺質軟是發生胰瘺的獨立危險因素。Kiyochi[18]、D'Onofrio[19]等的研究也證實胰腺質地與胰瘺的發生相關聯。

2.2.2胰管直徑 胰管直徑小者胰腸吻合難度大，甚至無法達到預期的效果，且胰管容易堵塞，導致胰管內壓力增高，吻合口瘺發生率增加。而胰管擴張者常伴有慢性胰腺炎，導致胰腺質地硬，胰腺纖維化，且術中胰管與腸黏膜吻合張力小，容易縫合。因此胰瘺的發生率相對較低[20，21]。Ridolfi[22]等針對145例行胰十二指腸切除術患者的臨床資料行回顧性分析，以胰管直徑3 mm為分界，其中胰管直徑>3 mm的有82例，術后15例發生胰瘺；胰管直徑≤3 mm的有63例，術后26例發生胰瘺，P<0.001。Tersigni[23]等針對150例患者的臨床資料亦得出相似結論，并認為可將胰管直徑作為一項預測胰十二指腸切除術后胰瘺的重要因素。

2.3 手術因素

2.3.1吻合方式的選擇 自胰十二指腸切除術開展以來，經過多年的臨床實踐及經驗總結，胰腺手術消化道重建中胰腺的吻合方式主要有胰腸吻合和胰胃吻合。國內外學者針對胰腺的吻合方式與胰十二指腸切除術后胰瘺等并發癥發生率的觀點不一致。Crippa[24]等針對1629例行胰十二指腸切除術患者行分析，其中826患者行胰胃吻合術，803例行胰腸吻合術，結果示胰胃吻合在預防胰瘺方面并不優于胰腸吻合，兩者并無明顯統計學意義。胰胃吻合因不受限于胰腺斷端大小，且胃壁血供豐富，吻合口容易愈合，因而可得到更廣泛應用，但胰腺斷端長期暴露于胃內，其長期效果仍待進一步的研究。胰腸吻合目前臨床上主要應用以下3種吻合方式：胰管空腸黏膜端側吻合、胰腸套入式吻合及捆綁式胰腸吻合[25]。針對某一種吻合方式及各個吻合方式比較的分析有許多報道，但目前尚無文獻表明某種吻合方式顯著優異。Liu[26]等認為胰管擴張時可行胰管空腸黏膜端側吻合；而不擴張時可行胰腸套入式吻合。當胰管直徑>5 mm的時候，胰管空腸黏膜-黏膜能更易吻合；而當胰管過細時則不建議應用。當胰腺質地硬、胰腺纖維化較重、胰管直徑較細時，行胰腸套入式吻合或捆綁式胰腸吻合則術后效果相對較好。吻合原則主要遵循：縫合嚴密，盡量達到吻合口平整；保持吻合口無明顯張力；力求吻合口處血供豐富，促進愈合；縫針及出針規范化，無張力原位打結。術中應根據患者具體情況及術者的手術習慣，針對性的選擇不同的吻合方案，降低胰瘺的發生率，以期患者得到最有利的治療及獲得優質的術后生活質量。

2.3.2胰管支撐管 胰十二指腸切除術后，消化道結構重建，當胰管直徑較細時，術中不能很好的辨別胰管，可導致胰管狹窄或阻塞，胰液未能得到通暢引流，引起胰液積聚，胰管壓力增高，進而引起胰瘺等一系列并發癥。Hong[27]等針對416例行胰十二指腸切除術患者的臨床資料行Meta分析,發現胰管支撐管可顯著降低胰瘺的發生率(95%CI為0.41-0.80，P=0.001)。還發現使用外部支架顯著縮短住院時間(P=0.001)。結果示：胰十二指腸切除術中應用胰管內支撐管可減少胰瘺等術后并發癥的發生,且術后病情恢復快、腹腔引流管拔除時間早、縮短住院時間等優點。部分學者，如Ecker[28]等對5323例行胰十二指腸切除手術患者進行研究，結果示留置胰管支撐管組較未留置組胰瘺發生率明顯降低(P<0.001)。Zhao Y[29]等對納入的690例行胰十二指腸切除術患者行Meta分析認為使用胰管內支撐管和使用外引流管的PD術后并發癥發生率差異無統計學意義。胰管內外引流各有優缺點，胰管外引流管可將大部分胰液引流到體外，可導致消化液丟失，長期會對人體消化功能及內分泌功能產生影響。而胰管內支撐管可便于術者識別胰管，避免術中精細縫合，且能將胰液引流至遠離吻合口的空腸內，從而減少胰瘺的發生率。具體選擇哪種置管方式，可根據患者胰腺質地、胰管直徑、吻合方式等，力求達到理想結果。

2.3.3術中出血量 胰十二指腸切除術手術難度大，切除部位較多，因而術中失血可能較多，失血量過多，可導致凝血因子減少，再加上術中大量輸液使血液稀釋，進而會引起凝血障礙，影響術后恢復，增加術后感染及胰瘺等并發癥的發生[30]。同時，吻合口處血管破壞過多，導致血供不足，組織出現水腫，吻合口愈合速度亦會受到影響。Shah[31]等的一項142例行胰十二指腸切除術患者臨床資料的回顧性分析，得出結論：術中失血量(P<0.001)是胰十二指腸切除術患者術后胰瘺的危險因素，多因素回歸分析術中失血量不是有統計學意義的獨立相關因素。Penumadu[32]等亦認為術中出血量可能與術后胰瘺的發生有一定關系。所以術中嚴密止血及精細操作尤為重要。

3 術后胰瘺的治療

術后胰瘺治療方式分為非手術治療和手術治療。其中非手術治療主要體現為：①保持胰液的引流通暢，若發現引流不暢時可借助超聲介入或CT引導下行穿刺引流。②控制感染，首先經驗性應用相對敏感的抗生素，同時對引流液行培養，待藥敏結果回報后按需更換抗生素的種類。③補充充足的液體量，糾正離子紊亂，維持酸堿平衡。加強營養，改善營養狀態。④手術治療主要適用于經非手術治療無效時。手術方式有胰腺功能保留手術和殘胰切除術，功能保留手術有胰腺外引流術、內引流術(胰腸再吻合、挽救性胰胃吻合)、胰腺次全切除和腹腔引流等[33]。

4 總結

胰十二指腸切除術為外科手術中最具挑戰性和最復雜的手術之一。其術后并發癥較多且對機體產生一定的影響，尤以術后胰瘺為重，因胰瘺而發生的腹腔感染或腹腔出血可導致病人圍手術期死亡。臨床中應密切關注胰周穿刺液的引流量，定期復查穿刺液淀粉酶指標，一旦發生，應保持通暢的引流，防止因胰液積聚而引起腹腔感染、腹腔血管破裂發生大出血等嚴重后果。此外，亦需關注胰瘺發生的相關危險因素，力爭降低胰瘺的發生率，為患者帶來更好的術后療效及生活質量。

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