IgA腎病合并高尿酸血癥臨床及病理特點(diǎn)

婁 巖,高 丹,魏彥龍,劉樹軍,田向輝*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科；2.康復(fù)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

IgA腎病(IgAN)是常見的原發(fā)性腎小球疾病,約30%的患者進(jìn)展為終末期腎臟病,IgAN也是維持性血液透析最主要的原發(fā)病之一[1,2]。影響IgAN預(yù)后因素諸多,如年齡、高血壓、吸煙、高甘油三酯、感染等[3],國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道血尿酸水平也與IgAN預(yù)后相關(guān)[4],高血尿酸與IgAN相關(guān)性研究引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科2013年12月-2017年6月期間行腎活檢穿刺術(shù)確診為IgAN患者326例。所有IgAN患者臨床和病理資料完整、診斷明確,并且排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腫瘤等繼發(fā)性IgA沉積的腎炎。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料 收集患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、高血壓、高血壓發(fā)生例數(shù)、體重指數(shù)；24 h尿蛋白定量、白蛋白、血肌酐、血尿酸、總膽固醇、甘油三酯、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、尿素氮、胱抑素C、尿滲透壓、免疫球蛋白IgA及補(bǔ)體C3濃度等臨床指標(biāo),所有指標(biāo)均以入院第一次檢查為準(zhǔn)。

1.2.2IgAN患者分組 根據(jù)血尿酸水平將患者分為高尿酸血癥組和血尿酸正常組,高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血尿酸(男性)>420 μmol/L(7 mg/dl),血尿酸(女性)>357 μmol/L(6 mg/dl)。

1.2.3病理標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Lee分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將IgAN分為Ⅰ-Ⅴ級(jí)； Katafuchi 半定量積分評(píng)價(jià)IgAN病理改變。

2 結(jié)果

2.1血尿酸正常組與高尿酸血癥組臨床資料的比較,見表1。

2.2血尿酸正常組與高尿酸血癥組IgAN的Lee分級(jí)、Katafuchi 半定量積分比較,見表2。

3 討論

研究表明,高血尿酸對(duì)腎臟危害性超過蛋白尿,是IgAN進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5],IgAN伴高尿酸血癥預(yù)后不良是血尿酸水平正常的IgAN患者2.4倍[6],IgAN伴高尿酸血癥預(yù)后不良主要原因是高血尿酸通過多種機(jī)制激活RAS系統(tǒng),損害腎小管間質(zhì),進(jìn)而加重IgAN進(jìn)展[7,8]。本研究顯示326例IgAN患者伴高尿酸血癥為187例,發(fā)生率高達(dá)57.36%,遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)諸多文獻(xiàn)報(bào)道,可能與東北地區(qū)飲食習(xí)慣有關(guān)。本文高尿酸血癥組中,男性伴高尿酸血癥136例(72.72%),女性伴高尿酸血癥51例(27.28%),男性IgAN伴高尿酸血癥發(fā)生率明顯高于女性,高尿酸血癥發(fā)生率在性別方面的差異與雌激素水平有關(guān),雌激素可提高尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)子的基因表達(dá)功能,進(jìn)而增加尿酸的排泄,降低血尿酸水平[9]。高尿酸血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,據(jù)報(bào)道血尿酸每增加59.5 μmol/ L,發(fā)生高血壓的可能性增加23%[10,11],本研究IgAN伴高尿酸血癥患者平均收縮壓(139.73±20.88 mm Hg)、平均舒張壓(90.84±14.69 mm Hg)及高血壓發(fā)生例數(shù)[95例(50.80%)]均高于血尿酸正常組,高尿酸血癥可以導(dǎo)致高血壓的發(fā)生,其機(jī)制是[12-14]：(1)高血尿酸抑制NO合成酶,阻礙血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,損傷血管內(nèi)皮；(2)高血尿酸促使機(jī)體氧自由基生成增加并參與炎癥反應(yīng),促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成,研究表明動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的尿酸含量增高5-6倍；(3)尿酸激活RAS系統(tǒng),血管緊張素Ⅱ生成增加,進(jìn)而增加血管阻力時(shí)刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮,導(dǎo)致水鈉潴留。機(jī)體內(nèi)總膽固醇水平與血尿酸水平成正相關(guān),高血尿酸可抑制分解甘油三酯酶的活性,甘油三酯降解減少引起血中甘油三酯升高[15],因此IgAN伴高尿酸血癥組患者的甘油三酯水平高于血尿酸正常組。血尿酸與肌酐清除率、尿素氮清除率呈負(fù)相關(guān),與血清胱抑素C水平呈正相關(guān)[16],高尿酸血癥損傷腎單位,使腎臟清除功能下降,因此高尿酸血癥組IgAN患者的血肌酐、尿素氮、胱抑素C水平高于血尿酸正常組IgAN患者。

表1 血尿酸正常組與高尿酸血癥組臨床資料的比較

表2 血尿酸正常組與高尿酸血癥組IgAN的Lee分級(jí)、Katafuchi 半定量積分比較

本研究顯示血尿酸正常組IgAN的Lee分級(jí)Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)占比[96例(69.06%)]高于高尿酸血癥組[85例(45.45%)],高尿酸血癥組IgAN的Lee分級(jí)Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí)占比[102例(54.55%)]高于血尿酸正常組[43例(30.94%)],血尿酸正常組Ⅲ級(jí)占比[70例(50.36%)]高于高尿酸血癥組Ⅲ級(jí)[56例(29.95%)],高尿酸血癥組Ⅴ級(jí)占比[58例(31.02%)]高于血尿酸正常組[17例(12.23%)],以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說明高血尿酸可以加重IgAN的病理分級(jí)。根據(jù)Katafuchi 半定量積分標(biāo)準(zhǔn),高尿酸血癥組IgAN的球性硬化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、腎小管-間質(zhì)病變的評(píng)分均高于血尿酸正常組,提示高血尿酸可以造成腎單位和腎間質(zhì)的損害,同時(shí)說明高血尿酸參與了腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化/腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)、腎小管萎縮等病理改變,高血尿酸刺激動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腎小球發(fā)生球性硬化,并且誘導(dǎo)腎間質(zhì)出現(xiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化[17]。高血尿酸水平是腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥及纖維化發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素,血尿酸水平與腎小管、腎間質(zhì)病變程度呈正比,并且互為影響促進(jìn)IgAN的發(fā)展[18,19]。

綜上所述,高血尿酸是影響IgAN預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床上應(yīng)該高度重視IgAN患者的血尿酸水平,給予積極降血尿酸干預(yù),可以延緩IgAN進(jìn)展,改善腎臟預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Shi Y,Chen W,Jalal D,et al.Clinical outcome of hyperurcemia in IgA nephropathy:A retrospective cohort study and randomized controlled Trial[J].Kideny Blood Press Res,2012,35(3):153.

[2]Moriyama T,Tanaka K,Iwasaki C,et al.Prognosis in IgA nephropathy:30-Year Analysis of 1,012 Patients at a Single Center in Japan[J].PLoS One,2014,9(3):e91756.

[3]Wieliczko M,Dylewska M.IgA nephropathy-prognostic factors and treatment[J].Wiad Lek,2016,69(5):707.

[4]Myllymaki J,Honkanen T,Syrjanen J,et al.Uric acid correlates with the severity of histopathological parameters in IgA nephropathy[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(1):89.

[5]Johnson RJ,Kang DH,Fei D,et al．Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease[J].Hypertension,2003,41(6):1183．

[6]Syrj?nen J,Mustonen J,Pasternack A.Hypertriglyceridaemia and hyperuricaemia are risk factors for progression of IgA nephropathy[J].Nephrology Dialysis Transplant,2000,15(1):34．

[8]Caliskan Y,Ozluk Y,Celik D,et al.The Clinical Significance of Uric Acid and Complement Activation in the Progression of IgA Nephropathy[J].Kidney Blood Press Res,2016,41(2):148.

[9]Takiue Y,Hosoyamada M,Kimura M,et al.The effect of female hormones upon urate ransport systems in the mouse kidney[J].Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids,2011,30(2):113.

[10]Kanbay M,Seqal M,Afsar B,et al.The role of uric acid in the pathogenesis of human Cardiovascular disease[J].Heart,2013,99(11):759.

[11]Jossa F,Farinaro E,Panico S,et al.Serum uric acid and hypertension:the olivetti heart study[J].J Hum Hypertens,1994,8(9):677.

[12]Chen Y,Xu B,Sun W,et al.Impact of the serum uric acid level on subclinical atherosclerosis in middle-aged and elderly chinese[J].J Atheroscler Thromb,2015,22(8):823.

[13]Patetsios P,Song M,Shutze WP,et al.Identification of uric acid and xanthine oxidase in atherosclerotic plaque[J].Am J Cardiol,2001,88(2):18.

[14]Perlstein TS,Gumieniak O,Hopkins PN,et al.Uric acid and the state of the intrarenal renin-angiotensin system in humans[J].Kidney Int,2004,66(4):146.

[15]盧彥敏,王 霞,付正菊,等.雌激素與人尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)子(hUAT)基因表達(dá)的相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(20):2739.

[16]Ohno I,Hosoya T,Gomi H,et al.Serum uric acid and renal progonisis with IgA nephropathy[J].Nephron,2001,87(4):333.

[17]Sanchez-Lozada LG,Tapia E,Santamaria J,et al.Mild hyperuricemia induces asoconstriction and maintains glomerular hypertension in normal and remnant kidney rats[J].Kidney Int,2005,67(1):237.

[18]Tozawa M,Iseki K,Iseki C,et al.Influence of smoking and obesity on the development of proteinuria [J].Kidney Int,2002,62(3):956.

[19]Zhou J,Chen Y,Liu Y,et al.Plasma uric acid level indicates tubular interstitial leisions at early stage of IgA nephropathy [J].Bmc Nephrology,2014,15(1):1471.