2015-2016年某院急診內科感染性疾病細菌分布及耐藥性分析

趙 晨，陳玉坤，姜曉明，李海峰，韓東鋒，劉曉亮*

(吉林大學第一醫院 1.急診內科；2.感染控制科；3.二部 急救醫學科，吉林 長春130021)

急診感染性疾病患者由于發病急、診斷不明確及缺乏病原學依據等因素，抗感染治療多以經驗性治療為主，抗生素不合理使用比較常見[1]，因此動態監測急診細菌分布及耐藥性對于規范抗菌藥物使用至關重要。目前臨床上關于急診內科細菌耐藥情況的臨床研究較少，而且不同時期、不同地區、不同醫院的臨床細菌分布及耐藥性存在差異[2]。本研究對2015年1月-2016年12月我院急診內科病房確診的感染性疾病患者行回顧性分析，總結分析患者疾病構成、臨床細菌分布及耐藥情況，以期為本治療單元或本地區急診內科感染性疾病臨床治療用藥提供參考和建議。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2015年01月至2016年12月吉林大學第一醫院急診內科病房確診的感染性疾病患者3895例。收集所有患者的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、臨床診斷、住院天數、診療經過、分離的陽性菌株及其藥敏結果，同一患者分離的重復菌株只選第一株。本研究納入標準：(1)以感染為主因或合并感染的患者，均為臨床癥狀及輔助檢查明確診斷；(2)所有患者均具有完整的臨床診治資料。排除標準：入院時間短，未能明確診斷及臨床資料不全的患者。

1.2菌株鑒定及藥敏試驗血培養采用美國BD公司BACTEC FX全自動血培養系統，采用法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動細菌鑒定藥敏系統進行菌株鑒定及體外藥物敏感試驗，部分菌株采用K-B法進行藥物敏感試驗，藥敏紙片為英國OXOID公司產品，按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2016年標準進行藥敏結果判定。質控菌株：大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213和ATCC 25923)、糞腸球菌(ATCC 29212)。

1.3統計學分析所有數據使用Excel2003建立數據庫，采用SPSS19.0統計軟件對患者疾病構成、臨床細菌分布及藥敏數據進行分析。

2 結果

2.1患者一般資料及疾病構成研究共納入患者3895例，其中男性1981例，女性1914例，男女比例為1.04∶1；年齡15-101歲，中位年齡為64歲，≥60歲者占60.8%；感染患者占同期急診內科住院患者的54.2%，其中以感染為主者占43.7%，合并感染性疾病者占10.5%，患者主要疾病及構成比見表1。

表1 感染患者主要疾病及構成比

2.2感染患者標本來源分布3895例感染患者送檢的臨床標本中共檢出非重復菌株1028株，其中痰液分離菌株最多，占56.7%，其次為血液及尿液，分別占22.8%及13.4%，其他占7.1%。

2.3感染患者病原菌分布1028株分離菌中革蘭陰性菌占81.9%，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌居多；革蘭陽性菌占18.1%，以凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌較常見，見表2。各標本來源常見病原菌，見表3。

2.4主要革蘭陰性菌藥敏率肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類、阿米卡星和頭孢替坦高度敏感，耐藥率<3.1%。大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率>70%。鮑曼不動桿菌耐藥嚴重，除對阿米卡星、左氧氟沙星(中介率為51.7%)的耐藥率較低外，對大部分測試藥物的耐藥率均在75%以上，對碳青霉烯類亞胺培南的耐藥率為76.5%。銅綠假單胞菌對測試藥物的耐藥率均<22.9%。見表4。

2.5主要革蘭陽性菌藥敏率MRSA與MRCNS檢出率分別為29.6%和91.7%。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率>83.3%，高水平慶大霉素耐藥率為58.3%。葡萄球菌屬和腸球菌屬中未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的分離株。見表5。

表2 感染患者病原菌分布及構成比(%)

表3 按標本來源分布及構成比(前五位)

注： “—” 無折點/數據

表5 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的藥敏率(%)

注： “—” 無折點/數據

3 討論

急診內科收治患者應多為社區感染，但不同地區、不同級別醫院收治感染患者的情況有所不同，細菌分布及耐藥情況亦呈現不同的特點。

從本研究可觀察到，我院急診內科所收治的感染患者多為老年人，占60.8%，這可能與老年患者基礎疾病多、免疫力低下、易受病原菌入侵有關。研究顯示[3]年齡≥65歲、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等是重癥社區獲得性肺炎的危險因素。從患者疾病譜來看，以感染為主者常見于肺部感染、慢性支氣管炎/慢性阻塞性肺疾病急性發作、尿路感染、急性胃腸炎和支氣管擴張，合并感染性疾病者以急性中毒、消化道出血、腎綜合征出血熱、糖尿病酮癥酸中毒較常見。呼吸系統感染仍占急診內科感染性疾病的第一位，但急性中毒、消化道出血、腎綜合征出血熱等繼發感染者所占比重較高。

急診內科分離菌以革蘭陰性菌為主，占81.9%，痰液是主要分離源，占56.7%，兩者所占比例均高于人群平均水平，與CHINET老年患者監測數據相似[4]，這可能與急診內科以老年呼吸道感染患者為主有關。本研究分離細菌譜與社區感染細菌譜不同，檢出前五位分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌，更類似于院內感染[5]。這可能與本院急診內科病房接收患者多為本地區基層醫院及省內其他地區的轉診患者有關，同時急診門診患者較少采集培養，本研究未納入相關資料。呼吸道標本分離菌株以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌較常見，而鮑曼不動桿菌是院內感染的重要病原體，國內關于社區獲得性鮑曼不動桿菌感染的報道主要見于臺灣、香港地區[6]，急診內科鮑曼不動桿菌大部分是住院期間感染。血液標本分離菌株占22.8%，明顯高于人群平均水平的12.0%[7]，以腸桿菌科最常見，而產ESBL腸桿菌科是菌血癥的常見原因，急診醫生須提高經驗性用藥前的血液標本送檢率。

本次耐藥監測中大腸埃希菌對環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率>70%，表明氟喹諾酮類已不適合作為尿路感染的經驗性治療藥物。鮑曼不動桿菌對各類受試抗菌藥物均表現出較高的耐藥性，對目前臨床常用的碳青霉烯類藥物亞胺培南的耐藥率高達76.5%，高于相關監測報告[8]，張輝等[9]研究表明分離自急診的鮑曼不動桿菌耐藥率僅次于ICU，使急診抗感染治療面臨巨大挑戰。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對阿米卡星耐藥率較低，可能是由于耳、腎毒性限制了其臨床應用。MRSA與MRCNS檢出率分別為29.6%和91.7%，與Mohnarin2011年數據[10]相比，前者檢出率有所下降，后者檢出率明顯升高。葡萄球菌屬未發現萬古霉素、利奈唑胺不敏感菌株，說明兩者對治療MRSA和MRCNS感染仍有較好療效。腸球菌屬中屎腸球菌分離株比糞腸球菌高出近2倍，明顯高于同期監測數據[7]，屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、紅霉素和氟喹諾酮類藥物的耐藥率均>80%，故應避免經驗性使用上述抗菌藥物。屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺100%敏感，兩者可作為重癥感染的治療藥物。

從細菌的標本分布來看，呼吸道的感染以革蘭陰性菌為主，經驗性治療可選擇酶抑制劑復方制劑哌拉西林/他唑巴坦，重癥感染可選擇碳青霉烯類。本研究中96.7%的鮑曼不動桿菌菌株分離自痰液，提示該菌以呼吸道感染最常見。美國的一項多中心隊列研究表明多重耐藥使鮑曼不動桿菌感染患者接受不恰當經驗性治療的風險提高了五倍[11]。Zheng 等[12]研究認為碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌肺炎與全身疾病、APACHEII評分、機械通氣及28天內使用過抗生素密切相關。對于具有相關危險因素不除外鮑曼不動桿菌感染的患者，須及時送檢臨床標本，同時須注意患者的隔離及醫護手衛生。

血流感染以腸桿菌科和葡萄球菌屬為主，急診醫生抽檢血培養送檢后，首先根據臨床資料判斷細菌類別，分別選擇哌拉西林/他唑巴坦(或碳青霉烯類)和萬古霉素對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌進行經驗性治療。產ESBL腸桿菌科是菌血癥的常見原因，可能與高死亡率相關，碳青霉烯類被認為是首選藥物，Ng等的多中心研究表明對于產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯引起的菌血癥，與經驗性碳青霉烯類治療相比，哌拉西林-他唑巴坦治療與30天死亡率增加無關，反而可能導致更低的多重耐藥和真菌感染[13]。

泌尿道感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸球菌屬為主，大腸埃希菌對呋喃妥因仍較敏感，耐藥率為15.4%，可作為非復雜尿路感染的經驗性治療藥物。ESBLs是腸桿菌科細菌最重要的耐藥機制，Kung等[14]研究提示前3個月內留置鼻胃管和住院治療與社區發病尿路感染產ESBL病原體的獲得顯著相關，另一項研究表明糖尿病、復發性尿路感染、抗生素使用史和住院史是產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌尿路感染的重要危險因素[15]。初始經驗性治療失敗或存在產ESBL危險因素的復雜性尿路感染，可選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭霉素類、碳青霉烯類進行治療[16]。若患者尿培養提示革蘭陽性球菌，應考慮選擇萬古霉素進行經驗性治療。

從本研究來看，急診內科感染患者多為老年人，分離菌以革蘭陰性菌為主，細菌分布及耐藥情況不同于社區感染，鮑曼不動桿菌耐藥嚴重，臨床經驗用藥不能僅僅參考全國性或區域性門急診監測數據，今后須提高感染性疾病臨床標本送檢率，重視本單位急診細菌耐藥情況的規律監測，控制耐藥菌株的產生和傳播。

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