MRI在鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤診斷中的應(yīng)用價值

王建宏,饒遠(yuǎn)生,劉海鷹,閻曉娟,房居高,孟 朗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科;2.醫(yī)學(xué)影像科,北京100029)

鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤(SMMM)屬于臨床上較為罕見的惡性腫瘤疾病之一，具有發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、惡性程度高等特點，占鼻腔原發(fā)性腫瘤不足4.0%，好發(fā)于50歲以上中老年人群[1]。SMMM患者早期無特殊表現(xiàn)，多數(shù)患者以鼻塞或涕中帶血為癥狀而就診，此時病變較大，但缺乏典型黑色素瘤的影像學(xué)特點[2]。早期SMMM患者預(yù)后較好，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是改善患者預(yù)后，提高患者生存時間的關(guān)鍵[3]。本文對我院近年來經(jīng)病理檢查確診為惡性黑色素瘤患者進(jìn)行回顧性分析，觀察惡性黑色素瘤患者CT及MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，探討其影像學(xué)特征對于SMMM的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料及方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2017年2月來我院住院治療并經(jīng)病理證實為鼻腔及鼻竇黏膜惡性黑色素瘤患者13例，所有患者均行MRI檢查，其中12例患者病理檢查前曾行CT+MRI檢查。患者就診的主要臨床癥狀包括：鼻塞、鼻出血、涕中帶血、頭痛、眼球突出等。CT+MRI檢查組患者中，男6例，女6例；年齡在51-77歲之間，平均年齡為(64.7±9.2)歲；病程時間為1-13個月。MRI檢查組患者中，男6例，女7例；年齡在50-77歲之間，平均年齡為(64.5±9.4)歲；病程時間為1-15個月。

1.2 方法

12例患者行CT+MRI檢查，CT為Philips Brilliance 64 螺旋CT 機(jī)型，掃描參數(shù):120 kV，130 mA，準(zhǔn)直2.5 mm，重建層厚5.0 mm、重建間隔5.0 mm。掃描范圍：橫軸位圖像額竇上壁至上頜竇下壁，冠狀位圖像額竇前壁至蝶竇后壁。應(yīng)用軟組織窗和骨窗觀察軟組織病變和周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

13例患者行MRI檢查，MRI為西門子 Symphony 1.5T 超導(dǎo)型MR掃描儀。掃描采用頭線圈，常規(guī)行橫軸位、冠狀位、矢狀位及DWI掃描(T1WI:TR 200-300 ms，TE 5 ms；T2WI:TR 4000-5000 ms，TE 120 ms；b=1000 s/mm2)、層厚6 mm，層間距1.0 mm，矩陣256×128，視野26 cm×26 cm。增強(qiáng)掃描時，靜脈注射釓噴酸葡胺(0.2-0.3 mmol/kg)。橫軸位圖像上腭平面至眶上緣，冠狀面圖像鼻尖至鼻咽后壁，矢狀面圖像雙側(cè)顴弓之間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者分別行CT及MRI檢查的結(jié)果，包括腫瘤的大小、密度影、形態(tài)規(guī)則、生長情況、有無囊變或鈣化、腫塊中心位置、鄰近骨質(zhì)變化及侵犯周圍組織情況。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

12例腫瘤患者，表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織密度影，呈膨脹性生長，未見明顯囊變和鈣化，腫塊短徑在2.0 cm-5.4 cm，平均短徑為2.9 cm。腫瘤中心位于鼻中隔4例，下鼻甲3例，中鼻甲2例，上頜竇2例，蝶竇1例。鄰近骨質(zhì)均表現(xiàn)為溶骨性改變，殘存骨質(zhì)邊緣整齊呈刀切樣改變。所有腫瘤均侵犯周圍組織，7例侵犯同側(cè)篩骨紙板，3例向?qū)?cè)生長，并伴有鼻中隔向?qū)?cè)偏曲，2例向眼眶突入。見圖1。

2.2 MRI表現(xiàn)

13例腫瘤患者腫瘤形態(tài)不規(guī)則，膨脹性生長。腫瘤中心位于鼻中隔4例，下鼻甲3例，中鼻甲2例，上頜竇3例，蝶竇1例。11例典型黑色素瘤T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，2例術(shù)后病理證實為無色素性黑色素瘤T1WI呈等、低信號，局部可見條狀、斑片狀高信號，T2WI呈稍高信號不典型表現(xiàn)，此時特征為MRI信號混雜，輕度不均勻強(qiáng)化為其特征。所有腫瘤均侵犯周圍組織，7例侵犯同側(cè)篩骨紙板，3例向?qū)?cè)生長，并伴有鼻中隔向?qū)?cè)偏曲，2例向眼眶突入，腦膜受侵1例。見圖1、2。

3 討論

鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤起源于胚胎期神經(jīng)脊產(chǎn)生的黑色素細(xì)胞，常好發(fā)于鼻中隔黏膜及鼻甲，臨床表現(xiàn)多以單側(cè)鼻出血或鼻塞為主要癥狀，中老年患者更為多見[4，5]。而鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤早期癥狀不典型，易導(dǎo)致漏診甚至是誤診的可能，多數(shù)患者確診時，腫瘤短徑多超過1.5 cm，甚至伴有鄰近眼眶及顱底結(jié)構(gòu)的侵犯可能，部分患者甚至出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移情況，如：經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至頭顱和眼眶，發(fā)生頭痛、復(fù)視等癥狀，經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，發(fā)生肝肺轉(zhuǎn)移等[6，7]。因此臨床上對于鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤患者的早診斷尤為重要[8]。

鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤在CT圖像上能較好的顯示腫塊的大小、形態(tài)、鄰近骨質(zhì)破壞情況及周圍組織侵犯程度[9]。本次研究結(jié)果顯示：12例腫瘤患者，表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織密度影，呈膨脹性生長，未見明顯囊變和鈣化，腫塊短徑在2.0 cm-5.4 cm，平均短徑為2.9 cm。鼻中隔4例，下鼻甲3例，中鼻甲2例，上頜竇2例，蝶竇1例。鄰近骨質(zhì)均表現(xiàn)為溶骨性改變，殘存骨質(zhì)邊緣整齊呈刀切樣改變。所有腫瘤均侵犯周圍組織，7例侵犯同側(cè)篩骨紙板，4例向?qū)?cè)生長，并伴有鼻中隔破壞，4例向眼眶突入，2例增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化。所有12例患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)鈣化表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報道基本一致。盡管在SMMM中CT未見明顯特征性變化，但憑借腫瘤內(nèi)未見鈣化表現(xiàn)，可用于鼻腔相關(guān)腫瘤的鑒別，如鼻腔神經(jīng)鞘瘤、軟骨肉瘤、骨化性纖維瘤、鼻咽部淀粉樣瘤等，CT中均可發(fā)現(xiàn)腫瘤有鈣化表現(xiàn)[10,11]。而鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤在MRI圖像上具有一定的特征，典型黑色素瘤應(yīng)該是T1WI呈高信號，T2WI呈低信號[12]。本次研究中顯示：13例腫瘤患者腫瘤形態(tài)不規(guī)則，膨脹性生長。腫瘤中心位于鼻中隔4例，下鼻甲3例，中鼻甲2例，上頜竇3例，蝶竇1例。11例典型黑色素瘤T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，少數(shù)無色素性黑色素瘤T1WI呈等、低信號，局部可見條狀、斑片狀高信號，T2WI呈稍高信號不典型表現(xiàn)，此時特征為MRI信號混雜，輕度不均勻強(qiáng)化為其特征。結(jié)果也反映出MRI對于黑色素具有較強(qiáng)的敏感性，黑色素內(nèi)自由基的電子與自由水相互影響，縮短T1及相對縮短 T2，因此T1值縮短部位與對應(yīng)神經(jīng)病理學(xué)所發(fā)現(xiàn)的黑色素細(xì)胞沉積或黑色素細(xì)胞瘤的區(qū)域相對應(yīng)，T2WI顯示為低信號腫塊影，這也是黑色素細(xì)胞瘤的特點[13]。臨床上常通過此表現(xiàn)能夠與鼻腔癌、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腺樣囊性癌和淋巴瘤等進(jìn)行鑒別[14]。結(jié)果還顯示：7例侵犯同側(cè)篩骨紙板，3例向?qū)?cè)生長，并伴有鼻中隔向?qū)?cè)偏曲，2例向眼眶突入，腦膜受侵1例。結(jié)果表明，MRI檢查可在一定程度上幫助明確腫瘤有無發(fā)生周圍組織浸潤，是否伴有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等情況的發(fā)生，有助于手術(shù)前的評估[15]。有研究指出：當(dāng)腫瘤較小并伴有黑色素時，MRI信號常表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI低信號；腫瘤較大但黑色素含量不同時，是否伴隨出血等情況，決定MRI信號的混雜特性[16]。當(dāng)T1WI同一層面及部位出現(xiàn)高信號時，考慮有黑色素細(xì)胞聚集，若DWI上病灶表現(xiàn)為高信號，有助于黑色素瘤的診斷[17]。由于鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤預(yù)后較差，有腫瘤與正常黏膜無明顯界限，且多數(shù)患者伴有其他部位浸潤或轉(zhuǎn)移，通過手術(shù)徹底清除難度較大，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性較高[18]。因此臨床上關(guān)于SMMM的治療重在早發(fā)現(xiàn)、早診斷。

圖1患者，男，70歲，左鼻腔黑色素瘤。a)鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)后鼻孔黑色占位，觸之易出血；b)軸位CT示左側(cè)鼻咽部團(tuán)塊狀軟組織密度影，與左側(cè)下鼻甲分界欠清，內(nèi)部密度不均勻，周圍未見明顯骨質(zhì)破化；c)軸位T1WI示左側(cè)后鼻孔軟組織腫塊影，呈不均勻高信號；d)軸位增強(qiáng)MRI未見明顯強(qiáng)化；e)軸位T2WI示病灶為低信號。

圖2患者，男，72歲，a)右側(cè)篩竇、蝶竇、鼻道內(nèi)不規(guī)則軟組織密度影，密度較均勻；b)軸位T1WI示病灶呈高信號；c)矢狀位增強(qiáng)MRI呈中度不均勻強(qiáng)化；d)軸位T2WI示病灶呈低信號。

綜上所述，鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤預(yù)后較差，暫無有效的治療方法，加之早期無特征性表現(xiàn)，易發(fā)生誤診、漏診的可能，因此盡早診斷并給與對癥治療是提高患者生存率的關(guān)鍵[19]。CT 和 MRI均能對腫瘤中心位置進(jìn)行確定，對于臨床評估也具有一定的參考性，但SMMM在CT上缺乏特征性，在明確診斷上存在一定局限性。而SMMM在MRI上具有一定的特征性，對于腫瘤的診斷及鑒別具有一定的幫助，尤其是在病灶的部位、范圍及鄰近組織結(jié)構(gòu)侵犯程度及腫瘤的分期中具有較高的指導(dǎo)價值[20]。

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