基于醫案數據研究病毒性心肌炎的辨證組方規律

李 潔，李 遠，齊香梅

病毒性心肌炎是臨床常見的心臟病病種之一，是由多種病毒(其中以柯薩奇病毒B組最為多見)引起的、以心肌炎性改變為主要表現的疾病，具體發病機制尚不明確[1]。近年來發病率有所上升，臨床以兒童多見，輕者可無癥狀，重者可能出現猝死、嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭等，甚者導致死亡[2]。中醫藥通過準確的辨證與靈活的臨證加減，廣泛應用于病毒性心肌炎的治療[3]，但存在報道分散、用語不規范、分類模糊等問題。作者以實踐-理論-實踐的研究過程，通過收集與整理病毒性心肌炎的臨床中醫醫案，運用中醫傳承輔助平臺統計相關證候，分析處方及其用藥規律，為中醫治療病毒性心肌炎提供規范且有效的思路。

1 資料與方法

1．1 數據庫的建立 在中國知網中文期刊數據庫的全文中，選擇“病毒性心肌炎醫案”為檢索詞，選擇1949年—2016年全文中含有該檢索詞的文獻作為基礎研究材料，建立數據庫。

1.2 納入與排除標準 ①病毒性心肌炎診斷明確；②醫案包含中醫治療病毒性心肌炎和具體的證型、方劑和藥物；③治療有效、癥狀有所改善或實驗室檢查指標恢復正常。以上3個條件均符合者即可納入，有1條不符合者即不納入。綜述類文獻及基礎理論研究也不納入。通過篩查，選取數據庫中符合標準的醫案共90份。

1.3 數據分析軟件 采用中醫傳承輔助系統(V2.5)軟件，由中國中醫科學院中藥研究所提供。

1.4 規范化術語的使用 因中醫治療存在個體差異與主觀性，其在證候分型、治法以及中藥名稱的使用上存在諸多不同，本研究主要依據《中醫證候鑒別診斷學》[4]和《中藥學》[5]等對收集的90份醫案中相關名詞術語進行規范化處理，如“氣陰虧虛證”“氣陰不足證”等統一為“氣陰兩虛證”；如“心脈不暢”“心脈瘀阻”等統一為“心脈痹阻”。通過中醫術語的規范化處理，有助于提高研究的科學性與準確性。

1.5 錄入和核對 將醫案中的“診斷”“證候”“治法”“方藥”等內容逐一輸入所屬模塊；完成后，再次進行審核，確保數據的準確性，最后保存備用。

1.6 數據分析與挖掘 在中醫傳承輔助系統(V2.5)軟件中“西醫疾病”項輸入病名“病毒性心肌炎”，提取醫案并運用統計報表系統和數據分析系統對各項數據進行分析并整理。

1.6.1 證候與治法頻次統計分析 通過軟件中“統計報表系統”進行中醫證候、治法的頻次的統計分析，將頻次由高到低排列，將結果由表格導出。

1.6.2 藥物頻次統計分析 通過軟件中“統計報表系統”進行中藥使用頻次的統計分析，將頻次由高到低排列，表格導出出現頻次在10次及10次以上者。

1.6.3 組方規律分析 根據預判結果適當調整，將“支持度個數”設為16,“置信度”設為0.7，獲得主要藥物之間的關聯規則及網絡展示圖。

1.6.4 核心藥物組合 通過方劑分析模塊的“新方分析”，根據推測結果，把“相關度”設為8，“懲罰度”設為2，挖掘出中醫治療“病毒性心肌炎”的核心藥物。

1.6.5 產生新方 在上述獲取核心組合的基礎上進行新方分析，并提取新方數據。

2 結果

2.1 中醫辨證中的病毒性心肌炎證候頻次 根據90份醫案辨證的分析結果，共有27種證候，頻次在3次以上的證候共有14個，氣陰兩虛證為中醫治療病毒性心肌炎最為多見的證型，見表1。

表1 病毒性心肌炎醫案中證候頻次3次以上的分布情況

2.2 中醫治療病毒性心肌炎治法頻次 根據統計分析結果，中醫治療病毒性心肌炎醫案中，共有32種治法，頻次在3次以上的治法共有13種，中醫治療病毒性心肌炎的治法與證候呈正相關關系，主要治法為益氣養陰、活血化瘀、兼清余熱等，見表2。

表2 在醫案中出現頻次在3次以上的治法分布情況

2.3 中醫治療病毒性心肌炎用藥頻次 根據統計分析結果，中醫治療病毒性心肌炎醫案中，共用藥212種，麥冬、丹參、炙甘草、五味子和川芎的使用頻次居前5位，使用頻次在10次以上的中藥共有32種，病毒性心肌炎首選養陰、補氣、清熱等功效的中藥，見表3。

表3 使用頻次在10次以上的中藥分布情況

2.4 使用關聯規則分析醫案組方規律 按照所設定的支持度和置信度，獲取組方規則共8條。治療病毒性心肌炎常用藥對為補氣藥、養陰藥、清熱藥之間組成的要對配伍，常用藥對有益氣養陰的黃芪配麥冬，清熱的金銀花配連翹等的配伍，見表4。關聯規則網絡圖見圖1。用于治療病毒性心肌炎的中藥主要集中在麥冬、丹參、五味子、黃芪、炙甘草等中藥。

表4 病毒性心肌炎醫案常用藥物關聯分析

注：支持度≥16，置信度≥0.7

圖1 關聯規則網絡展示(支持度≥16，置信度≥0.7)

2.5 使用熵聚類分析醫案組方規律

2.5.1 使用復雜系統熵聚類分析核心藥物組合 以改進的互信息法的藥物間關聯度分析結果和復雜系統熵聚類為基礎，按照相關數據條件進行約束，共得到3～4味藥的核心藥對22組，見表5。運用聚類分析方法挖掘出了多組核心藥對，如清熱的竹葉_牛蒡子_燈芯草組合，養陰的佛手_沙參_百合組合，安神的茯神_炙黃芪_炒遠志組合等。由于藥對偏多且部分功效類似，在臨床上應根據患者具體病情選擇適合的藥對。

表5 病毒性心肌炎醫案中的核心藥物組合

2.5.2 使用無監督熵層次聚類分析新處方 上述核心藥對提取的基礎上，運用無監督熵層次聚類算法，得到11個新處方，見表6。11個新處方各有其相對應的證候類型號方，新方大致功效為方2、方4余熱未清證；方1益氣安神；方10理氣化痰；方3、方4氣陰兩虛。

表6 基于熵層次聚類的新處方

3 討論

病毒性心肌炎屬于西醫病名，需要臨床癥狀及實驗室檢查才可確診，國家標準《中醫臨床診療術語》中將其定為“心痹”，系指外感溫熱病邪或因手術等創傷，溫毒之邪趁虛而入，內舍于心損傷心之肌肉、內膜，以發熱心悸胸悶等為主要表現的內臟癉病[6]。以兒童多見且易傳變，成人病毒性心肌炎有發病緩慢易誤診，臨床表現以氣虛為主、病因多不唯溫毒的特點[7]。本研究患者年齡跨度較大，最小4歲，最大45歲，故未予區分。中醫治療病毒性心肌炎臨證加減靈活，辨證論治準確，具有療效好、副作用小的特點而被廣泛應用[8]，但也存在如缺乏評價療效的統一標準、臨床報道較為分散等問題。本研究使用中醫傳承輔助平臺錄入大量臨床醫案，系統分析其證候、治法、方藥等內在規律，力求初步形成病毒性心肌炎中醫辨證論治的理論基礎，為臨床治療提供依據。

3.1 辨證與治法規律分析 病毒性心肌炎的中醫病名為“心痹”，中醫認為病毒性心肌炎主要由于感受溫毒之邪客舍于心所致，急性期為外感邪毒，以邪實為主，恢復期外邪漸解，以虛為主，氣陰不足、心失所養多見[9]，臨床辨證時一般多有兼加，應根據患者出現的癥狀具體判斷。本研究通過對90份治療病毒性心肌炎醫案處方的分析中確認中醫在治療病毒性心肌炎遣方用藥具有一定的規律性，且發現常見證型為氣陰兩虛型，其余出現頻次較高的證型有余熱未清證、氣陰兩虛夾瘀證、心失所養證、陽氣虛衰證等。從數據分析結果看，本病的治法為益氣養陰，活血化瘀，兼清余熱等，證候與相關治法的出現頻次呈正相關性，符合中醫理法方藥的基本規則。

3.2 處方與用藥規律分析 本研究在對90份醫案分析的過程認識到中醫治療病毒性心肌炎的臨床組方具有規律性。從數據分析結果看，本病以益氣養陰、活血化瘀、清熱為主要的治法，其中以益氣養陰出現頻次最高。現代研究證實，益氣養陰藥能夠改善機體的免疫狀態，增強抗病能力[10]。數據還顯示中醫治療病毒性心肌炎的組方以益氣養陰藥最為常用，其次是活血化瘀和清熱藥。具體用藥方面，常用補氣藥如黃芪、黨參、太子參、炙甘草，養陰藥麥冬、白芍、玉竹，活血化瘀藥如丹參、桃仁、紅花等的應用不如補氣血藥多，清熱藥的應用如清熱解毒的連翹、金銀花，清熱燥濕的苦參、黃連，清熱涼血的生地、赤芍等，臨床用藥多攻補兼施，以扶正祛邪。

研究發現了中醫治療本病的核心藥物組合，并得到11個新處方，豐富了傳統中醫治療病毒性心肌炎的處方用藥內容，可在臨床中進行應用。如氣陰兩虛者可酌加人參、麥冬、五味子、沙參；氣滯血瘀者可酌加紅花、枳殼、川芎；心神不寧者可酌加琥珀、生龍骨、炒棗仁；熱毒侵心者可酌加梔子、燈芯草、大黃；痰熱壅肺者可酌加清半夏、貝母、陳皮；氣血不足者可酌加當歸、龍眼、黨參、太子參；心脾兩虛者酌加麥芽、山楂、玄參；陰虛火旺者可酌加牡丹皮、赤芍、牛膝；胸陽痹阻者可酌加瓜蔞、薤白、桂枝；心腎陽虛者可酌加桂枝、肉桂、附子；大氣下陷者可輔用獨參湯救之。從新處方的藥物組成看，主要為補氣藥、清熱藥和養陰藥，與藥頻統計分析的結果一致，新處方經進一步臨床驗證有效后則具有一定的推廣價值。

3.3 研究方法評價 轉化醫學為近年來提出的醫學新概念，是將基礎醫學研究和臨床治療連接起來的一種新的思維方式，能夠有效縮短基礎與臨床的距離，已為醫學界所普遍認同，但中醫學轉化醫學的應用還缺乏固定的流程，如本研究存在著中醫臨床治療病毒性心肌炎辨證標準缺失、臨床用語不統一等影響中醫醫案大數據統計的問題。本研究通過收集醫案并選符合條件的90份，將證候治則治法等進行分類整合后加以數據分析，發現了病毒性心肌炎的主要證型，常用治法和中藥。另外，關聯規則分析用于研究中醫醫案用藥規律，可以發現基于不同治法的核心藥物組合情況[11]。由于中醫醫案的數據具有復雜性和非線性的特點，基于復雜系統的熵方法非常適合用于醫案分析的研究[12]，通過復雜系統的熵的計算方法獲得了系列具有潛在價值的新處方。

基于本研究結果，同時使用數據挖掘和分析的方法，可獲得中醫診療病毒性心肌炎時的主要證型、基本治則、常用處方和藥物等的一系列規律，也可進行深入研究后系統地總結出病毒性心肌炎的辨證論治理論。但中醫在治療疾病時的獨特角度與經驗是轉化醫學所不能體現的，如楊思進教授基于“五臟六腑皆有玄府”的理論使用清心通玄法治療病毒性心肌炎[13]，陳水齡和殷惠軍[14]認為肝心的經絡、生理病理密切相關，孫永輝等[15]從脈絡學說論治，吳偉教授用“治未病”的思路將“治其未生、未發、未傳、未變、未復”理念貫穿于病毒性心肌炎防治的全過程[16]等，而這些獨特的治療思路與用藥經驗是數據分析所容易遺漏的。

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