溶栓加抗凝治療中危肺血栓栓塞癥的臨床評價

王迎莉,王志方,劉旭龍,王俊偉

0 引言

肺血栓栓塞癥是肺栓塞的一種類型，為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。發病率高達0.5%，病死率在最初確診的3個月可超過15%[1]。早期有效的治療可降低肺血栓栓塞癥患者的病死率，并可改善其遠期預后[2]。溶栓和抗凝是目前主要的藥物治療方法。根據2008年歐洲心臟病學會“急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南”，將其危險程度分為低、中和高危。溶栓可使高危患者獲益，可有效消除部分甚至全部血栓[3]，但出血這一嚴重并發癥使低危患者不能獲益，對于中危患者是否溶栓、溶栓藥物劑量及出血風險仍困擾著臨床醫生的決策。本研究通過探討溶栓加抗凝在中危肺血栓栓塞癥患者治療中的價值，為臨床治療提供借鑒，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床病例資料 選取2012年10月至2017年10月我院ICU發生肺血栓栓塞癥患者52例為研究對象，年齡38～74歲，性別不限，隨機分為2組。同意接受溶栓加抗凝治療組(觀察組)25例，男13例，女12例；年齡38～71歲，平均年齡(52.48±11.31)歲；拒絕接受溶栓只選擇抗凝治療組(對照組)27例，男15例，女12例；年齡42～74歲，平均年齡(58.48±11.31)歲。入選標準：根據2008年歐洲心臟病學會“急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南”明確診斷為中危肺栓塞；超聲心動圖估測右心室收縮壓(RVSP)>40 mmHg；發病48 h以內；此前未用溶栓及抗凝藥物；自愿同意溶栓并簽訂知情書。排除標準：根據指南診斷為高危肺血栓栓塞癥；有活動性內出血病史或出血性腦卒中病史；凝血功能障礙者；嚴重肝腎功能障礙者；惡性腫瘤患者。兩組患者的性別、年齡等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 首先進行嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化；對可能干擾因素進行有效處理，如絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；適當鎮靜、止痛、鎮咳、吸氧等相應的對癥治療。對照組：給予普通肝素配合華法林，首先肝素注射液3 000～5 000 IU靜注，然后250 IU/kg每12 h 1次，皮下注射，使活化部分凝血活酶時間(APTT)達到并維持正常值的1.5～2.5倍；肝素治療后1～3 d,口服華法林3 mg/d，重疊4～5 d，連續2 d測INR，達到2.5時停肝素，單獨口服華法林，療程6個月。觀察組：抗凝加溶栓治療，將重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg溶于0.9%氯化鈉50 mL，微量泵持續泵入2 h，以后每2 h測APTT，至正常值2倍時開始普通肝素配合華法林治療，用法同對照組。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者不同治療方案前后不同時點的動脈血氧分壓(PO2)、動脈血二氧化碳分壓(PCO2)、肺動脈壓(PAP)、凝血酶原時間(PT)、APTT、血小板(PLT)及出血相關并發癥情況。時間點設定：用藥前(T0)，用藥后72 h(T1)，用藥后1周(T2)，用藥后2周(T3)。

1.4 療效判定標準 對比兩組患者治療前后氧合指數(動脈血氧分壓/吸入氧濃度)、肺動脈CTA內充盈缺損的改善、超聲心動圖及臨床癥狀均改善者為有效，未達到上述標準者為無效。7～14 d復查肺動脈CTA。總有效率=有效例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點的動脈血氣及肺動脈壓比較 T1、T2、T3時，觀察組與對照組 PaO2和PaCO2均高于 T0時，說明氧合情況較治療前好轉，過度通氣改善，肺動脈壓力降低，差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較，觀察組氧合改善情況及肺動脈高壓降低明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時點的動脈血氣及肺動脈壓情況比較(mmHg)

注：*與對照組比較，P<0.05；#與T0時比較，P<0.05

2.2 兩組療效比較 治療后觀察組總有效率為92.0%(23/25)；對照組總有效率為70.37%(19/27)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發癥發生情況 兩組患者均未出現致命性大出血，可控性出血發生情況見表2，觀察組發生率為32%(8/25)，對照組發生率為25.92%(7/27)，觀察組發生出血情況較對照組略高，均為可控性出血，對生命不造成影響。

表2 兩組患者治療后出血情況比較(例，%)

3 討論

肺血栓栓塞癥是一種危重疾病，各個臨床科室的患者均可發生，一旦發生，病情較為兇險。短時間內栓子阻塞肺動脈或其分支，使患者肺循環血流受阻，導致肺動脈壓升高，右心室后負荷增加，右心室擴大，進一步導致右心功能不全。右心壓力增加，導致回心血量明顯降低，以至心輸出量降低，對體循環血量造成影響，出現低血壓，甚至休克。機體內通氣/血流比例失調、肺泡表面活性物質減少等因素導致呼吸功能衰竭，對生命產生威脅，甚至死亡。肺栓塞對心肺功能的影響程度取決于阻塞肺動脈栓子的大小、數量、部位及患者原有心肺功能狀態。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈高壓，改善右心室功能及機體氧合情況，從而改善中危肺血栓栓塞癥患者遠期預后。研究表明，右心功能不全或衰竭是決定早期肺栓塞預后的重要因素，對于血流動力學相對穩定、超聲心動圖顯示右心功能不全患者，極早溶栓可顯著改善預后[4]。因此，及早發現、及早診斷、及早治療對挽救患者生命至關重要。

抗凝可以有效防止血栓再形成和復發，但不能直接溶解已經存在的血栓，溶栓可溶解已形成的血栓，通暢血管，恢復組織血液灌注，盡早改善血流動力學，阻止病情發展。通過溶栓治療，能夠將肺動脈栓塞癥狀迅速消除，提高其右心功能[5]。研究表明，溶栓加抗凝可充分利用兩者的優勢，加快血栓溶解，及時再通阻塞的血管，促進缺血肺組織血液灌注，減少炎癥介質釋放，降低肺動脈阻力，減輕右心后負荷[6-7]。本研究也證實了兩者聯合的優勢，觀察組PO2、PCO2、PAP的改善優于對照組。國外rt-PA推薦劑量為 100 mg[8-9]，研究表明，使用標準劑量rt-PA 100 mg溶栓可改善患者血流動力學和右心功能，但增加出血風險[10]。國內rt-PA推薦劑量為50 mg，研究顯示，rt-PA 50 mg溶栓治療效果與rt-PA 100 mg溶栓治療效果相當，且出血風險明顯減少[11]，這也與本研究未出現致命性出血相吻合。兩組患者均未出現致命性大出血，觀察組可控性出血發生率為32%(8/25)，對照組發生率為25.92%(7/27)，觀察組發生率較對照組略高，均為可控性出血，對生命不造成影響，說明溶栓加抗凝療法中，應用溶栓藥物劑量適當，嚴格把握適應證及禁忌證，并不會增加致命性出血風險。

總之，采用溶栓加抗凝治療中危肺血栓栓塞癥療效顯著，可改善患者氧合及降低肺動脈壓，改善臨床癥狀。對出血情況要嚴密觀察，及時處理。本研究不足之處在于只分析治療后2周的數據，未對遠期效果跟蹤分析，高危肺血栓栓塞癥患者未納入研究，缺少大樣本數據，其有效性及安全性尚需要進一步的臨床研究證實。

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