子宮黏膜下癌肉瘤1例

陳倩倩，張 焱，程敬亮，湯文瑞

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450052）

病例女，58歲，因“絕經4年，陰道出血3月”入院。患者4年前自然絕經，3月前無明顯誘因出現陰道出血，量時多時少，無腹痛、發(fā)熱等不適。于當地行婦科宮腔鏡檢查，鏡下見宮腔深8cm，內可見兩個團塊樣增生組織，分別約3cm×2cm，2 cm×2 cm，質韌，表面光滑，血供豐富。診斷：子宮黏膜下肌瘤？子宮內膜癌？

彩超：子宮體大小約49 mm×47 mm×40 mm，宮腔可及一大小約35 mm×24 mm低回聲包塊，邊界清，內回聲不均。CDFI：內可及較豐富血流信號。宮腔線分離約7 mm，內呈液性暗區(qū)，單層內膜厚約1 mm。宮頸長約24 mm。診斷：①宮腔內實性占位（考慮黏膜下肌瘤）。②宮腔積液。

MRI表現：子宮呈前傾前屈位，體積增大，宮腔內黏膜下見類圓形團塊狀長 T1稍長 T2信號 （圖1，2），DWI序列高 b值（b=800）呈高信號（圖3），ADC 圖上呈低信號（圖4），輪廓尚清晰，與子宮前壁肌層分界欠清晰。靜脈注入對比劑后掃描，動脈早期宮腔內黏膜下病變呈明顯強化（圖5），體積大小約 39.8 mm×28 mm×25 mm（前后徑×左右徑×上下經），延遲期呈持續(xù)強化 （圖6）；子宮左側后壁漿膜下見團塊狀長T1信號，增強后呈輕度強化，長徑約17 mm。雙側附件區(qū)未見明顯異常。雙側腹股溝區(qū)、雙側髂血管旁見多枚散在小淋巴結，直徑約 0.5～1.7 mm。 診斷：①子宮宮腔內占位，傾向于惡性病變。②子宮左后壁異常信號，考慮漿膜下子宮肌瘤。

術中所見：宮體大小約 6.5 cm×5 cm×4 cm，表面光滑，切開后見子宮內膜菲薄，宮腔內見一直徑3.8 cm的結節(jié)，切面灰白質韌，編織狀。宮腔組織免疫組化病理（河南省抗癌協會腫瘤病理專家會診中心）診斷：子宮黏膜下癌肉瘤。免疫組化結果顯示：ER（-），PR（-），CK（+/-），CK（+灶），Vim（+），S-100（+/-），Des （-），MyoD1 （-），Myogenin （+漿），Ki67 （+50%）（圖7）。

圖1～7 宮腔內占位性病變在T1WI呈低信號影（圖1），在T2WI呈混雜稍長T2信號影（圖2），DWI（b=800）呈高信號影（圖3），ADC呈低信號影（圖4）；動脈期呈明顯強化（圖5），延遲期呈持續(xù)強化（圖6）；圖7為宮腔內病變組織病理學圖像。另于矢狀位T2WI左后壁見一塊狀短T2信號影（圖2），考慮為漿膜下肌瘤。

討論 子宮癌肉瘤又稱惡性Müllerian混合瘤，惡性中胚葉混合瘤，生化性瘤；其癌性成分類似于高級別子宮內模樣、漿液性或透明細胞性子宮內膜癌；是一種罕見的高度惡性腫瘤，年發(fā)病率5.1～6.9/100 000，僅占所有子宮惡性腫瘤不到5%，但因其高轉移率導致約30%的子宮癌死亡率[1]。癌肉瘤具有很強的侵襲性，由上皮細胞和間葉細胞組成。這種罕見的腫瘤位于不同的器官，包括胃腸道，肝臟，乳房，子宮以及女性生殖系統[2]。MRI能夠更好地評估疾病的范圍和局部轉移，癌肉瘤常表現為子宮腫塊型和子宮內膜癌型；腫塊型癌肉瘤主要表現為有蒂或寬基底外生性較大的宮腔內軟組織腫塊；腫瘤體積大且侵襲性強，易發(fā)生早期肌層浸潤，結合帶中斷；病灶常伴有囊變和出血壞死；為富血供腫瘤，一般呈T1WI等信號，T2WI上腫瘤大部分呈稍高或高信號；增強時，早期病灶實質部分明顯強化，后期持續(xù)強化[3]，強化比正常肌層明顯，當中心出現液化壞死是表現為無強化；病灶實性部分在DWI上呈高信號。內膜癌型癌肉瘤表現酷似子宮內膜癌表現，常常表現為內膜增厚，宮腔增寬。

鑒別診斷：該病例與文獻中腫塊型子宮癌肉瘤MRI表現基本相符，位于子宮黏膜下，病變浸潤征象不明顯，未出現明顯壞死和出血，需與子宮內膜癌及子宮黏膜下肌瘤、肉瘤相鑒別[6]。①子宮內膜癌：腫塊表現為T1WI呈中低信號影，T2WI呈低信號影，強化時明顯低于肌層信號。部分少血供的癌肉瘤與內膜癌在影像學上鑒別比較困難，在臨床工作中易誤診為子宮內膜癌，需要與病理診斷結合明確診斷。②子宮黏膜下肌瘤：腫塊在T1WI信號強度類似于子宮肌，在T2WI上呈明顯低信號，邊界清晰，與周圍子宮肌對比明顯，增強時強化程度低于或等于肌層。③子宮黏膜下肉瘤：腫塊信號以混雜性、不均勻類型呈現，常以DWI明顯高信號、T2WI高信號、T1WI等信號等表現為主；腫塊多有分隔，常合并壞死、出血；增強掃描時，實性腫瘤早期呈早期合并持續(xù)強化，間隔多呈明顯持續(xù)強化，合并壞死或者出血時呈現不均勻強化；與子宮正常肌層相比，其強化程度較高[5]。最近的研究表明，DWI序列對病灶內水分子運動敏感，有助于良、惡性腫瘤的鑒別及預測惡性腫瘤，使用磁共振擴散成像的影像學特征來鑒別子宮癌肉瘤和子宮內膜癌、子宮黏膜下肌瘤、肉瘤是一種有效的方法[4]。