隔附子餅灸結合康復護理治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

陳楚娜，通信作者：葉德琴

(廣東省深圳市龍崗區人民醫院，廣東 深圳 518186)

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥之一，約71%的腦卒中患者可能會出現吞咽功能障礙[1]。吞咽障礙的發生機制復雜，可能由腦卒中后大腦皮質受損、皮質下行纖維受損、延髓吞咽中樞受損等因素導致[2]。臨床表現為進食困難、飲水嗆咳或伴有發音障礙等，易導致患者出現吸入性肺炎、營養不良等并發癥，目前尚無特效的治療方法。筆者采用隔附子餅灸結合早期康復護理可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的臨床癥狀，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月就診于深圳市龍崗區人民醫院康復科的60例腦卒中后吞咽障礙患者，按照隨機數字表法將患者分為治療組及對照組，每組30例。治療組男16例，女14例；平均年齡(62.3±8.2)歲；平均病程(12.3±32.8)d。對照組男17例，女13例；平均年齡(63.5±7.9)歲；平均病程(13.4±33.2)d。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①參照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]腦卒中的診斷標準，結合CT或MRI影像學結果確診為腦出血或腦梗死；②參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[4]中風病的診斷標準；③有吞咽功能障礙癥狀，如飲水嗆咳、進食困難、發音費力等表現；④洼田飲水試驗[5]評估為中重度吞咽障礙；⑤年齡≤75歲，病程小于3個月。

1.3 排除標準 ①無腦血管病病史，或其他疾病如口咽部、食道疾病導致的吞咽障礙者；②癡呆、意識不清及不能配合治療者；③并發心血管、肝、腎等器官嚴重功能障礙者；④孕婦及哺乳期者；⑤針灸禁忌證者。

2 治療方法

兩組患者均接受腦卒中常規治療，積極治療基礎疾病。

2.1 對照組 采用康復科常規護理措施及艾灸療法。艾灸具體操作：用普通艾條對患者百會、廉泉、天突、膻中等穴施灸，艾條距離穴位處皮膚2～3 cm，灸至局部皮膚潮紅而無灼熱感為宜，施灸時間30～40 min。每日1次，每周治療5次。治療4周為1個療程。

2.2 治療組 在采用康復科常規護理的基礎上，同時進行康復護理和隔附子餅灸，具體如下。

(1)口、顏面部功能訓練 ①舌肌訓練：讓患者做伸舌、左右擺動舌體、抬高舌體運動，用壓舌板施加阻力，強化舌肌力量。若患者不能主動活動舌體，可用壓舌板幫助舌體進行被動運動；②頰肌訓練：讓患者做鼓腮、吹氣、空吞咽、微笑、咀嚼、吸吮動作，以上動作都可以促進面頰部咀嚼肌的康復，加強參與吞咽肌群的力量；③屏氣-發聲訓練：使患者保持端坐位，屏住呼吸，然后突然發聲，或咳嗽或發出“啊”音，有助于促進咽部殘余物或異物的排出；④咽部冷刺激：使用冰凍棉棒直接刺激口咽部、面頰部，冰冷刺激能增加局部敏感性，強化吞咽反射。以上訓練在護士的指導下每日進行3次，每次15 min，連續訓練1個月。

(2)攝食訓練 患者進食時采取頭前傾、30°仰臥位或坐位，防止鼻腔反流或誤吸。食物性狀應由流質飲食、糜爛或糊狀食物、一般質地食物的順序過渡，每次進食量不宜多，把握好一口量(3～4 mL)。待吞咽功能改善后再酌情增加，少食多餐，養成良好的進食習慣。

(3)隔附子餅灸 將附子切細磨粉后用黃酒調和成直徑2 cm、厚0.5 cm大小的餅狀，中間用針插孔，放置于百會、廉泉、天突、膻中等穴；再用大艾柱(直徑2 cm、高2 cm)點燃放置于附子餅上施灸，灸至局部皮膚微微潮紅不起泡為度，每日1次，每周治療5次。治療4周為1個療程。治療1個療程后統計療效。

(4)心理干預 患者常因吞咽困難、發音費力及其他并發癥影響其治療的信心，因此在與患者交流中，應該注重心理疏導。同時向患者及家屬詳細講解在日常生活中應該注意的要點，配合治療，重拾患者對康復的信心。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 采用洼田飲水試驗進行吞咽障礙分級評定：治療后，吞咽障礙分級較治療前緩解2級或接近正常為顯效；吞咽障礙分級較治療前緩解1級為有效；吞咽障礙分級較治療前無改善為無效。用標準吞咽功能評估法(SSA)[6]評價患者的吞咽功能。

3.3 結果

(1)療效比較 治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為80.00%，兩組療效經Ridit分析比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示治療組療效優于對照組。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較(例)

注：與對照組比較，△P<0.05

(2)治療前后SSA評分比較 治療前，兩組組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)，證實兩種治療方法均可改善患者吞咽功能，但治療組改善效果更明顯，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SSA評分比較(分，

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

4 討論

吞咽是一個復雜又精密的過程，需要口咽肌、面部肌肉、咀嚼肌等協調配合才能完成吞咽動作。吞咽動作可分為5期[7]：認知期、準備期(攝入并咀嚼食物)、口腔期(經咀嚼的食物進入咽部)、咽期(食物經過咽喉部到達食管上部)、食管期(食物經食管進入胃部)。腦卒中后，與吞咽有關的高級中樞受損，影響吞咽反射的完成，導致參與吞咽的一個階段或多個階段出現障礙，繼而容易導致肺炎、營養不良等并發癥，嚴重威脅患者生命。研究顯示，清醒的腦卒中患者在合并吞咽障礙的情況下，6個月內的死亡率高達33%，而無意識障礙及吞咽障礙的腦卒中患者，6個月內死亡率低于10%[8]。西醫治療該病主要以脫水治療為主，減輕咽喉部水腫，同時對吞咽困難患者采取鼻飼方式，給患者生活帶來痛苦及不便。因此對腦卒中后吞咽障礙患者的早期康復治療，促進其吞咽功能的恢復尤為重要。大腦缺血時高級神經中樞受到損害，但其具有重塑及重組能力[9]，通過吞咽基礎訓練及攝食訓練，可以不斷刺激中樞神經系統，從而建立新的運動投射區，發放新的運動神經功能，使反復訓練的口咽部、面頰部肌肉功能逐漸恢復，從而改善吞咽功能。

腦卒中后吞咽障礙屬于中醫“喉痹”“喑痱”范疇。中醫認為中風后患者久臥床，經脈受阻，氣血不通凝滯于局部，瘀血留滯于口咽部則影響局部氣血。其次中風病的根本在于肝腎虧虛，氣血逆亂，不能濡養經脈，經脈長期失養，則肌肉瘦削，痿廢不得用，表現為口咽部、面頰部、咀嚼肌無力，無法完成吞咽動作，因此本病屬于本虛標實。艾灸的溫熱刺激可通過皮膚傳遞到腧穴深層[10]，起到溫經通絡、通行氣血的目的，同時也能降低神經興奮性，改善局部血液循環[11]。附子為辛溫大熱之品，結合艾柱燃燒的溫熱刺激，能夠達到補虛助陽、溫經通絡的作用。

本研究結果表明，隔附子餅灸法結合康復護理訓練能有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高臨床療效，改善患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

[1]杜鵑,董超.腦卒中后吞咽障礙的臨床研究進展[J].西南軍醫,2012,14(3):516-518.

[2]鄧紅瓊,李寧.腦卒中后吞咽障礙的發生機制研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(9):1000-1001.

[3]中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996，29(6):379-380.

[4]國家中醫藥管理局.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報，1996，19(1):55-56.

[5]王擁軍.神經病學臨床評估量表[M].北京：中國友誼出版公司,2005：217.

[6]ELLU J，BARER D.On behalf of ESDB/COSTAR collaborative dysphagia stud.Interobserver reliability of a standardised swallowing assessment(SSA)[J].Cerebrovas Dis,1996,6(S2):152-153.

[7]汪潔.吞咽的生理機制與卒中后吞咽障礙[J].中國卒中雜志,2007,2(3):220-225.

[8]竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛生出版社,2009.

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