預注小劑量甲氧明防治老年患者腰硬聯合麻醉后低血壓的效果

趙東芳 杜艷梅 張曉莉

老年患者血管硬化，重要臟器的血流灌注對灌注壓力的依賴性明顯增強，維護血壓對確保重要臟器的血流供應及氧供需平衡維持至關重要［1］。蛛網膜下腔-硬脊膜外聯合麻醉（腰硬聯合麻醉 CSEA）具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全、阻滯完善等特點，臨床上廣泛用于老年患者骨科下肢手術。但老年患者交感神經調節功能受損和動脈彈性降低，接受椎管內麻醉時更容易發生低血壓［2］。α1-受體興奮劑甲氧明在升高血壓的同時，對心率影響較小，具有一定的心肌保護作用［3］。本資料擬在老年患者腰硬聯合麻醉前預注和麻醉后出現低血壓時補救性給予小劑量甲氧明，使老年患者腰硬聯合麻醉后維持血流動力學穩定的最佳給藥時機和劑量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2017年5月在本院行骨科下肢手術的老年患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，排除椎管內麻醉禁忌證；嚴重心腦血管疾病史；基礎心率＜60次/min；對甲氧明過敏者。按隨機數字表法分為預注甲氧明組（M組）和補救靜脈注射（簡稱靜注）甲氧明組（N組），每組各30例。M組男20例，女10例；年齡67～80歲，平均（71.5±3.4）歲；體質量48～73kg，平均（60.8±4.7 kg）。N組男18例，女12例；年齡65～78歲，平均（69.5±5.2）歲；體質量51～75kg，平均（65.2±4.9）kg。兩組患者性別、年齡、體質量等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過北京市平谷區婦幼保健院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食8h，禁飲4h。入手術室后常規靜脈輸液并監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），取穩定5min后數值作為麻醉前基礎值。將甲氧明注射液［諾復康，遠大醫藥（中國）有限公司，規格：10mg/支］10 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋為0.5mg/ml備用。兩組均采用L2-3或L3-4腰硬聯合麻醉，給予0.5%的羅哌卡因8～10mg緩慢推注，麻醉平面控制在T10以下。M組完成腰硬聯合麻醉后即刻，緩慢（30s）靜脈注射甲氧明1mg，觀察循環變化。N組注入麻醉藥后即刻不給予甲氧明，當患者出現血壓下降幅度＞15%或SBP＜90mmhg時給予靜注甲氧明1mg。兩組如經上述處理后，仍出現低血壓給予追加甲氧明1mg，若出現心動過緩，則給予阿托品0.3～0.5mg，維持循環穩定。

1.3 觀察指標 比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后 10 min（T2）、及麻醉后 15 min（T3）、手術結束時（T4）兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR變化情況。觀察并記錄兩組患者術中不良反應發生情況，比較兩組不良反應發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點血流動力學指標的比較 見表1。

表1 兩組各時點血流動力學指標的比較（±s）

表1 兩組各時點血流動力學指標的比較（±s）

注：組內與T0比較，*P＜0.05；與N組同時點比較，#P＜0.05

組別 時間 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）M組（n=30） T0 135.8±15.4 76.4±8.5 82.6±6.8 T1 120.5±16.6*# 58.8±5.9*# 70.5±4.7 T2 122.3±17.8*# 62.3±6.4*# 66.1±5.4 T3 125.5±15.7* 65.9±5.4* 72.1±3.6 T4 133.6±14.3 77.6±9.3 80.5±6.2 N組（n=30） T0 133.2±16.7 77.5±6.8 84.4±5.9 T1 105.7±11.5* 46.3±8.2* 71.7±7.6 T2 110.3±10.9* 50.7±7.7* 65.8±6.6 T3 120.7±13.5 60.4±6.9 72.5±6.3 T4 134.1±14.8 72.7±5.7 78.8±4.9

2.2 兩組患者不良反應比較 見表2。

表2 兩組患者不良反應比較［n（%）］

3 討論

CSEA是近年來應用廣泛的椎管內麻醉技術，與傳統的硬膜外麻醉比較，其不僅具有麻醉范圍大、易控制的特點，而且還具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全、術后不良反應少等特點［4］。但蛛網膜下腔麻醉阻滯交感神經后血管擴張、靜脈淤血，回心血量減少繼而血壓下降，有文獻報道蛛網膜下腔麻醉后低血壓在老年人中多發［5］。老年人的機體功能逐漸衰退，在日常生活中發生跌倒的風險大，因跌倒所引發的骨折也常見［6］。老年患者自身調節和應激能力差，圍術期低血壓與術后譫妄、卒中、心臟事件和急性腎功能不全相關［1］。所以如何防治老年腰硬聯合麻醉后低血壓，成為近年臨床麻醉研究熱點課題。

甲氧明由于對α1受體的高選擇性激動作用，一方面收縮小動脈，使主動脈舒張壓增高，提高冠狀動脈灌注壓，增加心肌血流灌注，同時由于不興奮心肌，通過升壓反射性引起心率減慢，降低心肌耗氧，有利于心肌保護［7］。本資料結果顯示，T1～T3時點兩組的SBP、DBP相比T0均有不同程度下降，但預注甲氧明組血壓較麻醉前下降幅度較小，補救靜脈注射甲氧明組血壓組內和組間比較均顯著下降，可見靜脈預注甲氧明可以緩解蛛網膜下腔麻醉后血壓下降的幅度，使患者的血流動力學更加平穩。預注甲氧明組患者的惡心嘔吐、低血壓和心悸等不良反應發生率明顯少于補救靜脈注射甲氧明組。兩組患者心動過緩發生率均較低，且組間比較無明顯差異，印證了甲氧明升壓作用溫和，與去氧腎上腺和去甲腎上腺素相比，較少出現迷走神經反射引起的心率顯著減慢。同時與本研究采用最小劑量甲氧明1mg靜脈注射對心血管作用影響較小有關。

總之，靜脈預注小劑量甲氧明防治老年患者腰硬聯合麻醉后低血壓效果確切，比出現低血壓后補救靜脈注射甲氧明更能維持老年患者的循環穩定。但麻醉前適當補充容量，控制局麻藥總用量，也需引起麻醉醫生高度關注。

［1］ 中華醫學會麻醉學分會α1激動劑圍術期應用專家組．α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家共識(2017版)．臨床麻醉學雜志,2017,33(2):186-192．

［2］ 鄧小明,姚尚龍,于布為,等．現代麻醉學．第四版．北京:人民衛生出版社,2014:1579-1581．

［3］ 任柏林．靜脈預注小劑量甲氧明預防老年患者全身麻醉誘導期低血壓的療效觀察．中國醫藥導刊,2014,16(1):137-138．

［4］ Izumi S,Muano T,Mori A,et al．Common carotid artery stiffness,cardiovascular function and lipid metabolism after menopause．Life Sci,2012,78(15):1696-1701．

［5］ Ledowski T,Preuss J,Kapila R,et al．Skin conductance as a means to predict hypotension following spina lanaesthesia．Acta Anaesthesiol Scand,2008,52(10):1342-1347．

［6］ 李蕊．羅哌卡因腰-硬聯合麻醉在高齡患者髖部及下肢骨科手術中的應用．中華實用診斷與治療雜志,2013,27(1):72-73．

［7］ 李黎,姜麗華,顧士敏,等．靜脈預注甲氧明對剖宮產腰-硬聯合麻醉低血壓的防治效果．臨床麻醉學雜志,2012,28(10):1001-1003．