輸尿管導(dǎo)管在女性膀胱頸口梗阻電切中的臨床應(yīng)用

沈敏強(qiáng) 張明華 葉發(fā)根 楊榮華

女性膀胱頸口梗阻發(fā)病因素為膀胱頸部的慢性炎癥導(dǎo)致白細(xì)胞浸潤(rùn)、黏膜增生肥厚、肌層及纖維彈性組織增生有關(guān)［1］。經(jīng)尿道膀胱頸口電切是臨床上處理膀胱頸口梗阻的一種常用方法。一般建議膀胱頸口電切長(zhǎng)度約1～1.5cm，但臨床上對(duì)于電切長(zhǎng)度的掌控并非易事，電切長(zhǎng)度過(guò)短，效果受影響，電切長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，損傷尿道括約肌，造成真性尿失禁，更為棘手，因此臨床上大多數(shù)醫(yī)生電切長(zhǎng)度過(guò)短，臨床實(shí)踐中作者發(fā)現(xiàn)輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下經(jīng)尿道膀胱頸口電切是一種較好的手術(shù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年8月至2017年3月選取本科收治的52例女性膀胱頸口梗阻患者，平均年齡（52±3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行尿動(dòng)力學(xué)，膀胱鏡檢查證實(shí)為膀胱頸口梗阻患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有神經(jīng)源性膀胱者。

1.2 手術(shù)方法 患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，采用WOLF連續(xù)灌洗式電切鏡，電切功率120W，電凝功率60W，5%甘露醇沖洗，電切鏡經(jīng)尿道入膀胱，見(jiàn)膀胱頸口抬高明顯，將F4輸尿管導(dǎo)管自尿道的3點(diǎn)或9點(diǎn)處插入膀胱，根據(jù)輸尿管導(dǎo)管刻度將電切環(huán)伸出1～1.5cm，電切環(huán)放置膀胱頸口處，電切鏡相應(yīng)的后退至尿道，電切抬高的膀胱頸口，改用針狀電極，于膀胱頸口5、7點(diǎn)切開，直至顯露漿膜脂肪層，充分止血，退鏡，留置導(dǎo)尿，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)前后患者的最大尿流率變化，殘余尿量變化，膀胱最大逼尿肌壓力變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前后患者的最大尿流率、殘余尿量、膀胱最大逼尿肌壓力變化 術(shù)后6個(gè)月最大尿流率顯著大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月殘余尿量顯著大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月膀胱最大逼尿肌壓力顯著小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者的尿流率、殘余尿量、膀胱逼尿肌壓力變化比較（±s）

表1 手術(shù)前后患者的尿流率、殘余尿量、膀胱逼尿肌壓力變化比較（±s）

時(shí)間 最大尿流率（ml/s） 膀胱最大逼尿肌壓力（cmH2O） 殘余尿量（ml）術(shù)前 9.94±0.91 60.12±10.17 48.31±8.95術(shù)后6個(gè)月 15.76±1.10 24.83±3.52 3.23±4.32 t值 -25.11 26.43 23.86 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

女性膀胱頸口梗阻是指在一個(gè)足夠力量、速度、時(shí)間的逼尿肌收縮下產(chǎn)生一個(gè)弱的尿流，是一組由不同原因、不同發(fā)病機(jī)制所引起的膀胱出口梗阻綜合征［2］，其發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，考慮與炎癥導(dǎo)致尿道周圍纖維組織增生和攣縮，膀胱頸部肌肉肥厚有關(guān)［3］，有報(bào)道雌激素缺乏參與了原發(fā)型膀胱口梗阻的形成［4］。以中老年女性多見(jiàn)，分為解剖性和功能性兩類，診斷主要依據(jù)臨床癥狀、尿流動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡檢查而定，臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不凈感和下腹不適，尿動(dòng)力學(xué)主要為排尿期壓力-流率為高壓低流，隨著尿動(dòng)力學(xué)的發(fā)展，影像尿動(dòng)力學(xué)是目前診斷膀胱頸口梗阻最為精準(zhǔn)的方法，將膀胱尿道的功能與解剖結(jié)構(gòu)有機(jī)結(jié)合在一起，不僅提高了診斷精度.而且對(duì)梗阻進(jìn)行精確的定位，從而指導(dǎo)治療［5］。膀胱鏡檢查主要表現(xiàn)為：膀胱頸后唇抬高，黏膜蒼白，可有不同程度的肌小梁增生，嚴(yán)重者合并膀胱憩室。對(duì)于輕度患者，可給予α受體阻滯劑，如特拉唑嗪，定期擴(kuò)張膀胱頸部，可緩解癥狀。對(duì)于較重的患者，保守治療效果不佳，膀胱頸口電切術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，一般認(rèn)為應(yīng)電切長(zhǎng)度為1～1.5cm，研究證明，女性尿道中下-1/3 由自主神經(jīng)支配的平滑肌和軀體神經(jīng)支配的橫紋肌組織共同構(gòu)成，包繞尿道腹側(cè)和兩側(cè)的橫紋肌復(fù)合體［6］，但由于術(shù)中女性尿道括約肌不易辨認(rèn)，電切鏡的放大作用，導(dǎo)致膀胱頸口電切的長(zhǎng)度不易掌控，臨床上因術(shù)者唯恐損傷尿道括約肌，電切長(zhǎng)度常不夠，造成術(shù)后排尿效果不理想，因此有必要規(guī)范電切的長(zhǎng)度。由于女性尿道較短，輸尿管導(dǎo)管經(jīng)尿道3點(diǎn)或9點(diǎn)較易插入，輸尿管導(dǎo)管的刻度起到了良好的指引作用，膀胱頸口電切長(zhǎng)度在1～1.5cm，而輸尿管導(dǎo)管最小刻度為1cm，按刻度伸出電切環(huán)，以膀胱頸口與三角區(qū)交界處為終點(diǎn)，給予電切，再予針狀電極5點(diǎn)，7點(diǎn)處切開，此方法行膀胱頸口電切具有精準(zhǔn)、高效的特點(diǎn)，避免了電切長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)損傷尿道括約肌，過(guò)短術(shù)后臨床效果欠佳的缺點(diǎn)。作者曾嘗試在電切鏡插入尿道前伸出電切環(huán)1cm，再插入膀胱，但由于術(shù)者不易控制手中力度，容易更改長(zhǎng)度，因此棄用。用針狀電極電切，最佳切割深度可見(jiàn)漿膜脂肪組織，完全將狹窄環(huán)切開，盡可能的避免復(fù)發(fā)。電切過(guò)程中不建議行膀胱頸環(huán)形一圈的電切，因電切一圈后完全破壞移行的上皮，容易導(dǎo)致瘢痕的形成，造成瘢痕狹窄。本組病例中女性患者術(shù)后的最大尿流率、膀胱最大逼尿肌壓力、殘余尿量明顯改善，因此輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下膀胱頸口電切是一種處理女性膀胱頸口梗阻較好的方法，使電切的長(zhǎng)度精確量化，在不損傷尿道括約肌的同時(shí)，較徹底的處理膀胱頸口梗阻，臨床上應(yīng)加以推廣。

［1］ 趙亞冰,龐悅平,王玉章．女性原發(fā)性膀胱頸口梗阻32例診斷與治療．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(1):101．

［2］ 王麗娜,朱鑫卿,鄭偉,等．女性膀胱出口梗阻的診治及尿動(dòng)力學(xué)檢查的應(yīng)用．大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(2):177-180．

［3］ 張曉鵬,胡浩,張國(guó)喜,等．女性原發(fā)性膀胱頸梗阻的TURBN手術(shù)治療及病理結(jié)果分析．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,4(32):408-411．

［4］ 周云曉,沈周俊．生殖激素水平對(duì)女性膀胱功能的影響．中華泌尿外科雜志,2008,29(12):861-863．

［5］ 王偉,趙耀瑞,張建華,等．女性膀胱出口梗阻的影像尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分析．天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,14(4):555-557．

［6］ 王有昌,常樂(lè)政,鞠文龍．經(jīng)尿道膀胱頸口內(nèi)切開治療女性膀胱頸口梗阻．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):589．