掌背側入路鎖定解剖鋼板治療C3型粉碎性橈骨遠端骨折療效分析

陳錫飛 蔡國宏 曾飛

橈骨遠端骨折約占所有骨折的15%～20%，其中50%為關節內骨折［1］。大部分橈骨遠端骨折可以通過手法復位石膏固定獲得滿意的效果。但是對于嚴重粉碎性骨折（AO C3型），由于掌側以及背側骨性支撐均丟失，保守治療效果欠佳，常需要手術干預［2］。既往曾有采用單獨掌側或者背側鋼板治療該型骨折的報道。由于C3型骨折掌側和背側均處于不穩定狀態，單純的一側鋼板固定難以達到完全堅強復位，容易出現術后骨折移位導致畸形愈合或者內固定失敗［2］。目前，前后路鎖定解剖鋼板治療C3型橈骨遠端骨折越來越受到重視［2-4］。本院自2014 年1月起，一直采用掌背入路聯合鎖定鋼板內固定治療C3型橈骨遠端骨折，取得較好療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2017年6月之間，共納入36例接受前后路雙鋼板治療的C3型橈骨遠端骨折病例。其中男26例，女10例；年齡38～85歲，平均年齡67.5歲；左側10例，右側26例。患者均有明確外傷史，初期均接受過手法復位夾板或石膏固定治療。合并傷：尺骨莖突骨折14例。臨床表現：骨折部位均有明顯畸形，伴有活受限、疼痛、握力下降等癥狀，畸形均為關節面骨折，背側移位明顯。傷后至手術時間 1～9d。

1.2 治療方法 臂叢或全身麻醉成功后，先取掌側henry入路，切口約8cm，在橈側屈腕肌和橈動脈之間進入，保護正中神經和橈動脈，充分暴露骨折端和關節面，直視下復位，克氏針臨時固定，安放掌側解剖鎖定鋼板，鋼板近端螺釘固定（暫不予固定鋼板遠端螺釘孔）。然后再取背側切口約8cm，橈側腕長短伸肌與拇長肌腱之間切開伸肌支持帶，將橈側腕長短伸肌腱向橈側牽開，拇長肌腱向尺側牽開，充分暴露骨折端可見關節面.復位背側壓縮骨塊后，安放背側鋼板。螺釘固定掌側以及背側鋼板。再次透視確定骨折復位及鋼板固定情況良好后，常規沖洗切口，盡量將旋前方肌修復覆蓋鋼板，常規掌側放置引流管。骨缺損情況嚴重或關節面塌陷的患者，采用人工骨填充植骨［5］。

1.3 術后處理 所有病例術前30min靜脈滴注頭孢呋辛鈉針1.5g，術后3d靜脈滴注抗生素（頭孢呋辛鈉針1.5g，2次/d）預防感染，消腫（七葉皂苷鈉針15mg，1次/d，連續4～7d）及止痛治療。術后第1天即鼓勵功能鍛煉促進功能恢復。

1.4 觀察指標及功能評價 術前、術后第1天、術后1個月、術后3個月、術后6個月隨訪常規復查X線片以及檢測功能恢復情況，手術前后攝雙手腕關節正、側位X線片，測量橈骨短縮長度、掌傾角及尺偏角并與健側對比。測量并記錄雙手腕關節的屈、伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后運動角度和雙手握力，握力器統一采用康復科握力測量器，并與健側對比。采用Fernandez 評分對腕關節功能進行評估［6］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

36例患者均獲隨訪，平均隨訪8.5個月。骨折均愈合，愈合時間平均15周。患者關節疼痛、握力及腕關節屈、伸、橈偏、尺偏、旋前和旋后均明顯改善。術前以及術后3個月X線片比較提示掌傾角由術前 -15°（SD=5）糾正為術后 13°（SD=±4）（P＜0.05），尺偏角由術前11°（SD=4）糾正為術后22°（SD=3）（P＜0.05）；腕關節屈曲活動度從術前42°（SD=12）恢復至術后51°（SD=14）（P＜0.01）；橈骨短縮長度由術前12mm（SD=3.8）糾正為術后2mm（SD=1.2）；握力從術前健側的35%（SD=4.3%）恢復至術后健側的80%（SD=5.2）。功能評分由術前12分（SD=3.8）增加至術后18分（SD=4.9）。典型病例圖見圖1。

本組36例患者僅1例尺橈關節旋后時輕微疼痛；2例切口出現延遲愈合，經過換藥，均順利愈合；3例術后出現中正神經損傷，經過治療后均得以恢復；3例患者術后復查出現創傷性關節炎癥狀。

圖1 前后路雙鋼板治療C3型橈骨遠端骨折正側位X線片

3 討論

橈骨遠端C3型骨折屬于復雜的關節內骨折，若治療不當可引起頑固性腕痛，腕關節僵硬或創傷性關節炎。C3型骨折保守治療難度大，失敗率高，常需要手術治療。一般有掌側及背側兩種手術入路方式。通常認為：骨折端移位向掌側為主時，選擇掌側入路，骨折遠端移位明顯偏向背側時或涉及橈骨中間關節面塌陷時，選擇背側入路。本組36例全部為C3型橈骨遠端骨折，符合掌背側入路的選擇。

掌背側雙鋼板固定橈骨遠端粉碎性骨折理論上具有充分堅強固定的優勢。橈骨遠端骨折，關節面常為數塊骨塊，而掌側入路對關節面的顯露多不理想，先將掌側復位，恢復橈骨掌傾角，同時聯合背側，顯露關節面，復位關節骨塊，行尺側柱及橈側柱的移位復位及固定。由于背側為微小鋼板，對肌腱及軟組織激惹少。可以多角度固定，便于早期功能鍛煉。本研究的結果提示所有患者均可以早期活動鍛煉，無病例出現內固定失效或者骨折移位，充分證實上訴猜想。

橈骨遠端不穩定性骨折的治療，應注意恢復橈骨的高度計關節面的平整度，使掌傾角及尺偏角盡量恢復正常，盡可能的恢復橈腕關節及下尺橈關節的匹配度。掌側板是主力鋼板，起到關鍵的作用，而背側微型鋼板起到輔助作用，一方面起到固定背側移位骨塊復位后的固定，避免再次移位，另一方面便于關節面的顯露及恢復關節面的平整度。

本資料結果提示雙鋼板復位固定后橈骨短縮/掌傾角/尺偏角/關節活動度均較術前明顯改善。其中，術后平均掌傾角為13°，尺偏角為22°；腕關節屈曲51°。Farhan等［2］學者曾報道24例采用掌背側雙鋼板固定橈骨遠端C3型骨折的隊列，結果提示術后掌傾角16°，尺偏角27°，腕關節屈曲49°。與本資料結果類似，提示手術治療能使C型骨折得到穩定的內固定及早期的功能鍛煉，從而得到優良的腕關節功能恢復。

本研究仍存在一些不足。本資料為單獨病例隊列報道，缺乏對照組，因此未能說明該技術優于單側單鋼板固定的具體程度。同時，本研究為回顧性分析研究，其結果統計學等級較前瞻性研究低。由于該技術目前開展較少，病例有限，仍有待進一步的大樣本和前瞻性對照研究證實。

［1］ 邱貴興．骨科學高級教程．人民軍醫出版社,2013．

［2］ MF Farhan,JH Wong,S Sreedharan,et al．Combined volar and dorsal plating for complex comminuted distal radial fractures．Journal of Orthopaedic Surgery,2015,23(1):19-23．

［3］ 康登順．掌背側聯合入路內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床療效．中國社區醫師,2017,33(3):76．

［4］ 梁偉,宋開芳,李青松,等．掌背側鎖定鋼板應用治療橈骨遠端粉碎性骨折．吉林醫學,2015,36(3):494-495．

［5］ 朱樂銀,印文彩,喬高山,等．掌側入路斜 T 形鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折．臨床骨科雜志,2012,15(1):95-97．

［6］ DL Fernandez．Radial osteotomy and Bowers arthroplasty for malunited fractures of the distal end of the radius．J Bone Joint Surg Am, 1988,70(10):1538-1551．