COPD穩定期中醫證型與HRCT表型的相關性分析

李成偉 臧敏 高文軍 何淑玲 胡建蘭

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD目前居全球死亡原因的第4位，預計2020年將成為全球致死原因第3位和經濟負擔第5位［1］。本病中醫診療指南（2011版）將穩定期分為肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛四型［2］。高分辨CT（HRCT）是臨床評估COPD影像學改變的重要手段。本研究對COPD穩定期的HRCT表現進行分型和歸類，分析其中醫證型與HRCT表型的相關性，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年6月至2016年12月本院呼吸科門診和住院COPD 穩定期患者145例。男78例，女67例；年齡40～85歲，平均（59.7±10.4）歲；病程8～27年，平均（12.7±1.1）年。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：依據中華醫學會呼吸病學分會2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］進行診斷。中醫診斷標準：依據中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011 版）》［2］。穩定期定義：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。中醫辨證：肺氣虛型、肺脾氣虛型、肺腎氣虛型、肺腎氣陰兩虛型。

1.3 納入與排除標準 納入標準：COPD穩定期，診斷明確；本地長期居住；年齡40～85歲；均簽署知情同意書。穩定期慢性阻塞性肺疾病分肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛四型［2］。排除標準：排除其他胸肺部疾病（胸廓畸形、肺炎、肺結核、肺癌、間質性肺炎，支氣管擴張，支氣管哮喘，充血性心力衰竭，肺囊性纖維化、嚴重心腦血管疾病）。

1.4 方法 收集的COPD病例，由受過課題研究培訓的本課題組2位主治以上中醫師參照中醫指南分型標準對其進行中醫辨證分型。HRCT檢查：采用飛利浦PHILIPS64排螺旋CT。掃描參數：管電壓120KV、250MA、螺距0.9、重建厚度1.5mm、重建間隔0.7mm、骨算法重建。肺氣腫測量：軟件采用PHILIPS intellispace portalV6.0.1.20500工作站。3個解剖層面（靠近主動脈弓上緣1cm、隆突水平下1cm、右側橫膈上3cm）進行評估。通過顯示肺氣腫區域采用目測主觀半定量法評估雙側3個肺野中的密度減低區域面積（LAA）［3］。根據各層面LAA 在該肺野中所占面積的比率，計算各層面的LAA 評分［4］：0分：LAA＜5%，1分： 5%≤LAA＜25%，2分： 25%≤LAA＜50%，3分：50%≤LAA＜75%，4分： LAA≥75%。根據6個視野的評分總和對肺氣腫程度進行分級： 0級： 總和為0分；1級：總和為 1～6分；2級： 總和為 7～12分 ；3級 ：總和為13～18分；4級：總和為19～24分。將≥2級者定為肺氣腫型［5］，2級為輕度，3級為中度，4級為重度。支氣管管壁增厚評估：通過測得支氣管管壁厚度與相鄰肺動脈直徑之比后進行分級，即0級：支氣管管壁厚度/相鄰肺動脈直徑＜30%；1級： 30%≤支氣管管壁厚度/相鄰肺動脈直徑＜50%；2級：支氣管管壁厚度/相鄰肺動脈直徑≥50%。0級為輕度，1級為中度，2級為重度，將≥1級者定為支氣管壁增厚型［6］。HRCT表現分型：（1）正常型：無肺氣腫或存在0～1級肺氣腫，不合并或合并0級以下支氣管壁增厚。（2）支氣管壁增厚型：以支氣管壁增厚表現為主者，大部分患者有支氣管擴張表現。標準：支氣管壁增厚≥1級，可合并0～1級肺氣腫。（3）氣腫型：以全小葉型肺氣腫為主要表現或重度的小葉中心型肺氣腫相互融合為全小葉型肺氣腫。標準：肺氣腫≥2級，合并0級及以下支氣管壁增厚。（4）混合型：氣道改變和肺氣腫改變均存在。此型肺氣腫主要為小葉中心型肺氣腫，并大部分占據中上肺野；而氣道的改變主要位于中下肺野。如果患者肺氣腫和支氣管壁增厚、支氣管擴張的范圍均占據大部分肺野，此型也歸為混合型。標準：支氣管壁增厚≥1級，合并肺氣腫≥2級。

1.5 觀察指標 （1）納入研究的COPD穩定期患者中醫證型分布情況。（2）COPD患者HRCT的主要表現：肺氣腫范圍和程度；支氣管壁增厚情況；是否伴有小段支氣管擴張；是否伴有磨玻璃和/或小結節樣改變。（3）COPD中醫證型與HRCT表型的相關性。

2 結果

2.1 中醫證型分布情況 COPD穩定期患者中醫證型分布占比最高是肺脾氣虛型（33.79%），最低是肺氣虛型（13.10%），肺腎氣虛型為24.83%，肺腎氣陰兩虛型為28.28%。

2.2 COPD穩定期患者HRCT表型定性分析 見表1。

表1 COPD穩定期患者HRCT表型定性分析（n）

2.3 COPD穩定期患者HRCT不同表現程度比較 見表2。

表2 COPD穩定期患者HRCT不同表現程度比較［n（%）］

2.4 COPD中醫證型與HRCT表型的相關性 見表3。

表3 HRCT不同表型的中醫證型分布（n）

2.5 HRCT兩種表型的中醫證候分布差異性比較 見表4。

表4 HRCT兩種表型的中醫證候分布差異性比較（n）

3 討論

本資料結果表明：HRCT可早期發現小范圍的肺氣腫病灶，監測肺氣腫的范圍和程度，可評估支氣管壁增厚情況等。COPD患者的HRCT表型以氣腫型、支氣管壁增厚型為最主要表型，小段支氣管擴張及磨玻璃結節/小結節樣改變是較為常見的伴發表現。HRCT正常表型患者均為中醫肺氣虛證，HRCT混合型只表現為肺腎氣虛證或肺腎氣陰兩虛證。氣腫型、支氣管壁增厚型以肺脾氣虛證比例最高。提示HRCT混合型與單一氣腫型或支氣管壁增厚型在中醫證型分布上明顯不同，病情程度越重，表現為混合型的幾率越大。且HRCT氣腫型與支氣管壁增厚型在肺腎氣虛證型、肺腎氣陰兩虛證型的分布上存在差異，氣腫型以肺腎氣虛證為主，支氣管壁增厚型以肺腎氣陰兩虛證為主。提示可以將HRCT作為COPD穩定期中醫證型分類的影像學指標。

當然，臨床上進行辨證分型僅靠HRCT表型仍存在不足，HRCT對肺氣腫診斷具有較高特異性，在肺氣腫的類型、程度、病情、分布，以及病理表現的相關研究上都有了合理、共識的結論，成熟應用于臨床，但未進行小葉中心型、全小葉型、間隔旁型、疤痕型這些不同征象特點的深入研究，對肺氣腫是否有壁還是無壁的氣囊、大泡，以及肺小葉的破壞導致肺氣腫征象未表達出來，一定程度上準確性不足。另外，對于中醫證型研究而言，所納入的病例數仍較少。本資料中以肺氣虛證占比最低，考慮與就診因素有關，肺氣虛證相對病情輕，導致就診率不高，更大樣本量的流行病學調查能彌補本研究的不足。

在COPD發病機制上，尤其是40歲左右即發病為COPD的人群中，a1抗胰蛋白酶缺乏是發病主要機制，而在a1抗胰蛋白酶缺乏也正是支氣管壁可以增厚的機制之一。臨床上，COPD合并癥當中COPD并發肺部腫瘤這一現象日益受到重視，同樣本資料中32例有磨玻璃結節形成或小結節樣改變。HRCT的這種表現常提示為浸潤前病變；如非典型性腺瘤樣增生、原位癌，微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌，故這類患者更需警惕合并肺部腫瘤的可能，需加強隨訪。上述這些現象提示COPD疾病機制、臨床特點，與HRCT表型具有較一致的相關性，值得進一步探討。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)．中國醫學前沿雜志(電子版),2014,6(2):67-80．

［2］ 中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會．慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南(2011版)．中醫雜志,2012,53(1):81-84．

［3］ Goddad PR,Nicholson EM,Laszlo G,et al．Computed tomography in pulmonary emphysema．Clin Radiol,1982,33(4): 379-387．

［4］ Kitaguchi Y,Fujimoto K,Kubo K,et al．Characteristics of COPD phenotypes classified according to the findings of HRCT．Respir Med,2006,100(10): 1742-1752．

［5］ Hardin M,Silverrman EK,Barr RG,et al．The clinical features of the overlap between COPD and asthma．Respir Res,2011,12:127．

［6］ Robers HR,Wells AU,Milne DG,et al．Airflow obstruction in bronchiectasis correlation between computed tomography features and pulmonary function tests．Thorax,2000,55(3):198-204．