腹腔鏡LSH術(shù)后盆底功能及性生活狀況調(diào)查

鄧丹 俞小平 陳潔 董慧萍 袁林紅 朱錚★

子宮全切除術(shù)（LSH）是婦科手術(shù)中最常見的術(shù)式之一，但全子宮切除會破壞盆腔的整體結(jié)構(gòu)，對韌帶、血管的處理有損盆腔內(nèi)神經(jīng)支配，進(jìn)而引起盆底功能的改變，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列病理性體征。因此可能引起盆底功能障礙及性生活滿意度下降等，從而影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本資料對在本院因婦科良性疾病行腹腔鏡LSH患者的盆底功能及性生活質(zhì)量進(jìn)行問卷電話隨訪調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 觀察對象 選取2013年3月至2015年8月于本院因婦科良性疾病行腹腔鏡LSH的32例患者進(jìn)行隨訪觀察。年齡45～74歲，平均年齡（52.23±5.97）歲；已婚32例，已生育32例；孕次1～6次，平均2次；產(chǎn)次2～5次，平均2次；術(shù)前絕經(jīng)患者18例，絕經(jīng)年齡47～53歲，平均50歲；其中子宮肌瘤16例，子宮脫垂9例，功能性子宮出血癥7例；腹腔鏡輔助陰式LSH 20例，腹腔鏡輔助陰式LSH+一側(cè)附件腫物剝除術(shù)2例，腹腔鏡輔助陰式LSH+雙側(cè)附件切除術(shù)10例。16例患者合并一種疾病，10例患者合并兩種及以上疾病，其中高血壓22例，2型糖尿病11例，慢性胃炎6例，冠心病1例，腰椎病4例。

1.2 方法 （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：壓力性尿失禁、子宮脫垂、陰道頂壁脫垂、陰道后壁膨出和膀胱直腸膨出診斷參考文獻(xiàn)［1-4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①排除惡性病變可能，確診為良性疾病者；②術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證的患者；③已婚已育無再次生育要求的患者；④簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有手術(shù)禁忌證的患者；②有婦科惡性腫瘤需放化療的患者；③不愿接受手術(shù)治療的患者。（2）評價指標(biāo)：通過電話或者門診問卷隨訪了解其盆底功能及性生活質(zhì)量，術(shù)后病程跨度為1～3年。問卷包括：POP-Q定量分度法（POP-Q）分析陰道脫垂程度及陰道前后壁膨出程度；以國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-QSF）及1h尿墊試驗評定尿失禁程度［5］，其中無漏尿為1h尿墊試驗陰性；漏尿量＜2g為輕度，2～10g為中度，漏尿量＞10g為重度；性生活質(zhì)量調(diào)查表（SLQQ）包括31個條目，每個條目有5個答案，評分0～4分，總分124分，從生理因素、情感因素、性伴侶因素及其他四個方面評估，得分越高表示對性伴侶的滿意度越高；患者男性配偶性生活狀況采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡表中的性生活滿意度（SLS）自評條目（最近1個月，您對自己的性生活滿意嗎？），答案采用五級評分（1=很不滿意；2=不滿意；3=一般；4=滿意；5= 很滿意）［6］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，SLQQ評分比較采用t檢驗，內(nèi)部相關(guān)性采用Pearson檢驗，相關(guān)性標(biāo)準(zhǔn)：r為0～0.3基本無關(guān)，0.3～0.5低度相關(guān)。0.5～0.8中度相關(guān)，＞0.8高度相關(guān)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡LSH后患者盆底功能狀況 根據(jù)門診婦科檢查、POP-Q量表及盆底B超診斷盆腔器官脫垂（POP）6例（6/32，18.8%），其中陰道前壁脫垂Ⅰ度3例、Ⅱ度1例，膀胱膨出1例，直腸膨出1例；根據(jù)ICI-QSF及1h尿墊試驗診斷尿失禁13例（13/32，40.6%），其中輕度壓力性尿失禁8例，中度壓力性尿失禁2例，急迫性尿失禁1例，混合型尿失禁2例，尿失禁病程平均1.7年（0.6～2.1年）。患者盆地功能障礙癥狀分布廣泛，主要癥狀集中排尿癥狀（咳嗽漏尿12例、點滴漏尿5例、尿頻6例、尿急3例、尿痛2例等）、排便癥狀（便秘15例、便急3例、無法排盡大便5例）及其他癥狀（小腹疼痛1例），其中以排尿癥狀對生活影響較多，而排便癥狀和其他癥狀對生活影響較少。

2.2 腹腔鏡LSH后性生活狀況 電話或門診詢問一般情況，5例（15.6%）患者無性生活，其中2例自訴性交疼痛后未嘗試性生活，1例自訴性冷淡；18例（56.3%）患者目前性生活頻率＜1次/月；27例有性生活患者中，10例（37.0%）患者主訴術(shù)后性生活質(zhì)量以及性欲較術(shù)前無明顯變化；8例（29.6%）患者主訴術(shù)后性生活質(zhì)量好于術(shù)前，性欲增加；9例（33.4%）患者主訴性生活質(zhì)量及性欲下降。對27例有性生活患者及其男性配偶進(jìn)行SLQQ調(diào)查，3例患者或男性配偶問卷未能回收予以剔除，最終對24例患者進(jìn)行評估。其中6例（25%）患者對目前性生活滿意，能夠從性生活中體驗到愉悅感和滿足感；8例（33.3%）患者認(rèn)為生理是影響性生活的主要因素，主要集中在性喚起、性興奮不理想，陰道潤滑不夠，不能夠體驗到性高潮；5例（20.8%）患者認(rèn)為情感是主要因素，存在不同程度的性生活厭惡、焦慮、恐懼、擔(dān)憂等負(fù)面情緒，與伴侶在性問題沒有有效的溝通交流，缺少默契；5例（16.7%）患者認(rèn)為性伴侶是主要因素，尿失禁或膨出（膀胱等）、陰道太緊等原因影響伴侶；生理因素、情感因素、性伴侶因素分值與SLQQ總分呈高度相關(guān)，且強度生理因素＞性伴侶因素＞情感因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1；24位患者男性配偶中，評價自己近1個月的SLS為“很滿意”有2例（8.3%），“滿意”3例（12.5%），“一般”6例（25%），“不滿意”和“很不滿意”為8例（33.3%）和5例（20.8%），其中54.1%的患者男性配偶不滿意自己目前的性生活。

表1 生理因素、情感因素、性伴侶因素與SLQQ總分相關(guān)性分析［分，（±s）］

表1 生理因素、情感因素、性伴侶因素與SLQQ總分相關(guān)性分析［分，（±s）］

注：r為生理因素/總分、情感因素/總分、性伴侶因素/總分的相關(guān)系數(shù)，#表示有相關(guān)性

項目 生理因素 情感因素 性伴侶因素 其他 總分分?jǐn)?shù) 29.29±9.03 31.58±5.39 19.42±3.19 4.92±0.70 85.21±16.57 95% CI 25.40～33.19 29.26～33.91 18.07～20.76 4.61～5.22 78.21～92.21 r值 0.958# 0.914# 0.932# 0.386 -P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 -

3 討論

女性子宮良性病變的發(fā)病率逐年增加，對于已婚已育無再次生育要求的患者，LSH被公認(rèn)為是治療子宮良性病的最佳治療方法，但由于盆底解剖結(jié)構(gòu)的改變帶來的一系列病理性體征，仍對女性盆底功能及性生活均有一定程度的近期和遠(yuǎn)期的影響，如盆底肌肉肌力下降、膀胱位置改變、尿道失去依托等引起排尿功能的異常，出現(xiàn)壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂，亦可見膀胱、直腸膨出現(xiàn)象；另外宮頸切除降低陰道分泌潤滑液體的能力、陰道斷端的傷口使患者產(chǎn)生心理上的顧慮、陰道變短等因素引起性欲及性功能的下降。苗婭莉等［7］報道92例LSH后6年患者發(fā)生盆腔器官脫垂7例（7.6%），尿失禁62例（67.4%），并對性功能存在不良影響。顧建東等［8］報道的47例腹腔鏡LSH后12個月患者發(fā)生盆腔器官脫垂（17.02%），尿失禁（14.89%）。本資料患者均采用腹腔鏡陰式子宮切除術(shù)，此術(shù)式的優(yōu)點在于通過切除脫垂的子宮和部分脫垂陰道黏膜，并使用患者自身的陰道壁對盆腔進(jìn)行修補，可有效地緩解患者的盆腔脫垂癥狀［9］，結(jié)果顯示，32例患者隨訪1～3年盆腔器官脫垂 6例（18.8%），尿失禁13例（40.6%），并伴有漏尿、尿頻、便秘、疼痛等不適。此外，27例患者SLQQ總分平均為（85.21±16.57） 分，95%CI（78.21～92.21）， 生 理因素、情感因素、性伴侶因素分值與SLQQ總分呈高度相關(guān)，且強度生理因素＞性伴侶因素＞情感因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；24例患者男性配偶中54.2%的患者男性配偶不滿意自己目前的性生活，研究結(jié)果與以往報道的文獻(xiàn)不完全一致，但上述癥狀嚴(yán)重影響患者性生活質(zhì)量，必須加以干預(yù)。

作者認(rèn)為，應(yīng)幫助患者認(rèn)識到早期干預(yù)、早期鍛煉的重要性。手術(shù)前后對夫妻雙方實施心理干預(yù)，進(jìn)行科學(xué)解釋和合理指導(dǎo)，解除夫妻雙方因缺乏對手術(shù)的了解而產(chǎn)生的思想負(fù)擔(dān)，說明丈夫?qū)ζ拮拥膽B(tài)度也是影響性生活質(zhì)量的重要因素，丈夫的關(guān)愛對解除患者的心理障礙有重要作用，鼓勵夫妻之間加強溝通，提示丈夫給予更多關(guān)愛。此外，可采用對患者生活方式的干預(yù)以及借助盆底肌肉康復(fù)治療儀及陰道康復(fù)治療儀等物理治療，輔助患者正確進(jìn)行鍛煉，減少盆底功能障礙疾病的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。隨著生物-心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及女性承擔(dān)的社會角色的改變，當(dāng)因疾病需手術(shù)切除子宮時，不僅考慮疾病本身因素，還需考慮其對患者社會及家庭的影響，可以從生理功能上最大保留患者性功能，減少患者心理負(fù)擔(dān)、自卑感，有利于性欲的恢復(fù)及家庭的和諧。性滿意度作為重要的性功能綜合性評估指標(biāo)，是個體對其性生活質(zhì)量的綜合性主觀體驗和幸福感的重要內(nèi)容之一，為女性患者最在意因素之一，滿意的性生活也是婚姻完美、家庭穩(wěn)固和社會關(guān)系融洽的基礎(chǔ)。因此，在價值醫(yī)學(xué)的引導(dǎo)下，關(guān)注患者的生活質(zhì)量和性生活狀態(tài)成為評價術(shù)后治療效果的重要指標(biāo)。

［1］ 謝幸,茍 文麗 ．婦產(chǎn)科學(xué)．第八版．北京:人民 衛(wèi)生 出版社,2013:284-291．

［2］ Liu J,Zeng J,Wang H,et al．Effect of pelvic floor muscle training with biofeedback on stress urinary incontinence in postpartum and post-menopausal women．Zhong hua Fu Chan Ke Za Zhi,2014,49(10):754-757．

［3］ 楊欣,王建六,孫秀麗,等．北京大學(xué)盆腔器官脫垂診療指南(草案)．中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(2):155-157．

［4］ Berardelli M,De Rango F,Morelli M,et al．Urinary incontinence in the elderly and in the oldest old:correlation with frailty and mortality．Rejuvenation Res,2013,16(3):206-211．

［5］ 劉娟,曾潔,王海蘭,等．生物反饋盆底肌訓(xùn)練治療壓力性尿失禁的療效分析．中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(10):754-757．

［6］ 朱軍紅,鐘寶亮,徐麗娟,等．美沙酮維持治療男性海洛因依賴患者的性生活滿意度相關(guān)因素研究．中國男科學(xué)雜志,2015,29(12):37-41．

［7］ 苗婭莉,周蓉,王建六．子宮全切除術(shù)后遠(yuǎn)期盆底功能及性生活狀況調(diào)查．中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(7):496-499．

［8］ 顧建東,彭久君．腹腔鏡與腹式全子宮切除術(shù)對女性盆底功能的近期影響．貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,39(3):430-431．

［9］ 沙仁高娃．女性盆底重建聯(lián)合TVT與傳統(tǒng)子宮全切術(shù)治療PFD的比較研究．重慶醫(yī)學(xué),2014,43(26):3510-3512．