局部和靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)隱性失血對(duì)比研究

陶鐵瑛 沈欽榮 林武 許楊 王敏龍 黃月娟

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）因具有切口小、閉合復(fù)位、骨折固定堅(jiān)固、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選的手術(shù)方式［1］。有研究報(bào)道，PFNA圍手術(shù)期存在隱性失血多的缺陷［2］。有研究表明［2］，股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效減少手術(shù)失血及輸血率。然而，氨甲環(huán)酸不同用藥方式是否增加深靜脈血栓形成及肺栓塞仍存爭(zhēng)議。而對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)患者，圍手術(shù)期局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸控制失血及安全性的研究相對(duì)較少。作者采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，通過股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期顯性失血量、隱性失血量和輸血率的評(píng)估，比較氨甲環(huán)酸局部和靜脈應(yīng)用的有效性，通過并發(fā)癥發(fā)生情況的評(píng)估比較兩種用藥方式的安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)2013年1月至2016年6月期間在骨科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折接受PFNA內(nèi)固定術(shù)患者的資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后1周內(nèi)接受股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)患者；年齡60～75歲；術(shù)前活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FG）均正常；入院24h內(nèi)和術(shù)后第1天查血常規(guī)；手術(shù)當(dāng)日液體輸入量＜2000ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷后＞1周的骨折患者；病理性骨折者；合并其他骨折者；惡性腫瘤病史者；冠心病者；有心腦血管意外病史者；肝腎功能障礙者；術(shù)前超聲明確存在下肢深靜脈血栓者；長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物者；術(shù)中或術(shù)后輸注血小板者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者共82例，其中男16例，女66例；根據(jù)給藥方式不同隨機(jī)分配至局部應(yīng)用組和靜脈應(yīng)用組，局部應(yīng)用組患者在近端擴(kuò)髓后骨髓腔注入氨甲環(huán)酸（2g溶于20ml生理鹽水），靜脈應(yīng)用組患者在術(shù)前30min靜脈滴注氨甲環(huán)酸（15mg/kg，最大劑量1.2g）。本研究所有患者均簽署知情同意書，并獲得本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由本科相同資質(zhì)醫(yī)生按照手術(shù)操作規(guī)范完成，應(yīng)用全身麻醉，牽引床下進(jìn)行，采用PFNA（山東威高），氨甲環(huán)酸凍干粉針（山東瑞陽(yáng)）。局部應(yīng)用組（n=42）患者在近端擴(kuò)髓后骨髓腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸（2g溶于20ml生理鹽水），靜脈應(yīng)用組（n=40）患者在術(shù)前30min靜脈滴注氨甲環(huán)酸（15mg/kg，最大劑量1.2g）。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：（1）手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)中、術(shù)后顯性失血量。（3）入院24h內(nèi)和術(shù)后第1天查血常規(guī)：記錄血紅蛋白（HB）及紅細(xì)胞壓積（HCT）。（4）輸血率。（5）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后60d內(nèi)出現(xiàn)有癥狀下肢深靜脈血栓或肺栓塞。隱性失血量按照Gross［3］提出的循環(huán)血量計(jì)算方程計(jì)算。隱性失血量等于根據(jù)HCT差值計(jì)算的失血總量減去顯性失血量，再加輸血量：（1）失血總量=術(shù)前總血容量（PBV）×手術(shù)前后HCT差值（公式1）。（2）Nadler等［4］方程式計(jì)算PBV，總血容量（PBV）=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3（男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性 ：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。（ 公 式 2）。（3）顯性失血量=（術(shù)中失血量+術(shù)后引流量）×（術(shù)前HCT+術(shù)后HCT）/2（公式3）。輸血標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后血紅蛋白＜80g/L時(shí)給予輸血，統(tǒng)計(jì)輸血數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

局部應(yīng)用組和靜脈應(yīng)用組術(shù)前一般資料與觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1、2。兩組患者術(shù)前一般情況比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性；兩組間各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)有癥狀的下肢深靜脈栓塞及肺栓塞并發(fā)癥。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料（±s）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料（±s）

組別 n 男 女 年齡(歲) 身高(m) 體重(kg) 術(shù)前HB(g/L)術(shù)前HCT(%)局部應(yīng)用組 42 10 32 68.3±2.9 1.60±0.06 55.7±7.0 108.9±14.9 33.5±2.1靜脈應(yīng)用組 40 6 34 67.9±3.1 1.59±0.06 56.6±7.8 108.5±15.8 33.4±2.2統(tǒng)計(jì)值 1.0124 0.6037 0.7544 -0.5504 0.1180 0.2106 P值 0.314 0.2739 0.2264 0.2918 0.4532 0.4169

表2 兩組間觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組間觀察指標(biāo)比較（±s）

輸血人數(shù)(n)局部應(yīng)用組 42 61.7±7.2 98.4±9.2 27.5±1.9 105.6±16.6 450.8±154.1 3靜脈應(yīng)用組 40 60.7±7.1 97.9±9.3 27.4±1.8 103.7±13.1 446.5±152.3 2 t值 0.6329 0.2447 0.2444 0.5735 0.1270 0.1643 P值 0.2643 0.4037 0.4038 0.2840 0.4496 0.685組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后次日HB(g/L)術(shù)后次日HCT(%)顯性失血量(ml)隱血失血量(ml)

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血機(jī)制 股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血由術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三部分組成［5］。隱性失血的機(jī)制目前尚不明確。Erskine等［6］提出，隱性失血主要因?yàn)閲中g(shù)期大量血液進(jìn)入組織間隙，未參與體循環(huán)，造成血紅蛋白進(jìn)一步下降，肌肉間隙內(nèi)、髓腔內(nèi)也為失血提供存儲(chǔ)空腔，大量失血因此進(jìn)入空腔，表現(xiàn)為隱性失血，未被觀察到。Pattison等［7］認(rèn)為紅細(xì)胞損傷性溶血在髓內(nèi)操作過程發(fā)生，故導(dǎo)致術(shù)后隱性失血。作者認(rèn)為，股骨轉(zhuǎn)子間骨折因位于股骨干骺端，軟組織相對(duì)多，局部血供非常豐富，原創(chuàng)傷、手術(shù)擴(kuò)髓等操作導(dǎo)致骨折斷端出血相對(duì)多，PFNA內(nèi)固定術(shù)雖具手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、早期負(fù)重、易愈合及顯性失血少等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)存在圍手術(shù)期隱性失血較多的缺陷，臨床醫(yī)生需要引起足夠的重視，這對(duì)于患者生存率、住院時(shí)間、輸血需求等產(chǎn)生直接影響。

3.2 氨甲環(huán)酸降低PFNA圍術(shù)期失血量的有效性和安全性 氨甲環(huán)酸因其廣泛用于纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致各種出血，故又稱為凝血酸、止血酸。作為賴氨酸衍生物的氨甲環(huán)酸主要通過抑制纖溶酶原、纖溶酶的作用，減少局部止血栓的溶解來達(dá)到減少失血目的［8］。

研究顯示［9］，PFNA隱性失血量大約為顯性失血量的7倍，總失血量＞800ml。因此，須重視并針對(duì)性研究對(duì)策以減少PFNA圍手術(shù)期失血量。有研究報(bào)道［2］，股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)患者術(shù)前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可有效的減少患者隱性失血，降低輸血率，且下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不增加。本研究也同樣證實(shí)了這一觀點(diǎn)，并進(jìn)一步指出，與靜脈應(yīng)用比較，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少隱性失血和輸血率同樣有效，兩者無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。此外，氨甲環(huán)酸應(yīng)用是否會(huì)增加術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生率尚存爭(zhēng)議，有研究發(fā)現(xiàn)［10］，靜脈內(nèi)過多應(yīng)用氨甲環(huán)酸有增加下肢靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高齡有血栓病史的患者，再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)更大，應(yīng)避免靜脈應(yīng)用止血類藥物。雖然本研究?jī)山M患者60d內(nèi)均未發(fā)生有癥狀的下肢深靜脈栓塞及肺栓塞的并發(fā)癥，但考慮納入本研究患者均為75歲以內(nèi)的患者，同時(shí)排除冠心病及有心腦血管意外病史的患者。如年齡更大或伴冠心病或心腦血管意外病史的患者同樣應(yīng)用氨甲環(huán)酸，下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞并發(fā)癥是否增加，尚待商榷。理論上，氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用可導(dǎo)致全身纖溶酶活性相對(duì)不足及血栓溶解減少，因而下肢深靜脈血栓發(fā)生率增加；而局部應(yīng)用只作用于局部組織靶點(diǎn)、血藥濃度低、全身吸收少，藥效僅為局部作用，理論上可有效減少潛在下肢深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生。故相對(duì)于氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用，本研究認(rèn)為氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用同樣有效，兩者差異無(wú)顯著性，且氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用理論上更安全。股骨粗隆間骨折患者多為高齡患者，對(duì)年齡＞75歲或合并有心腦血管系統(tǒng)疾病的患者，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸需更慎重，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸未納入這項(xiàng)研究，理論上會(huì)比靜脈應(yīng)用更安全，但有待進(jìn)一步臨床考證。

3.3 局限性 本研究局限性在于未進(jìn)行大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)存在偏倚。氨甲環(huán)酸的用量和使用時(shí)間目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因樣本量有限，本研究不能作藥物劑量-時(shí)間依賴性依據(jù)，尚不能明確氨甲環(huán)酸應(yīng)用的最佳時(shí)間點(diǎn)和最佳劑量；其次，由于隨訪時(shí)間相對(duì)比較短，應(yīng)用氨甲環(huán)酸后是否增加遠(yuǎn)期血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其他臨床并發(fā)癥，尚待進(jìn)一步觀察。

［1］ 金浙凱．老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定失敗的影響因素分析．浙江臨床醫(yī)學(xué),2017,19(5):881-882．

［2］ 雷金來,叢雨軒,莊巖,等．術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血的影響．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2017,19(2):103-108．

［3］ Gross JB． Estimating allowable blood loss: corrected for dilution．Anesthesiology, 1983,58(3):277-280．

［4］ Nadler SB,Hidalgo JH,Bloch T．Prediction of blood volume in normal human adults．Surgery,1962,51(2):224-232．

［5］ 王軍,危杰,王滿宜．股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血量計(jì)算方法的分析．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(5):437-440．

［6］ Erskine JG,Fraser C,Simpson R,et al．Blood loss with knee joint replacement ．J R Coll Surg Edinb,1981,26(5):295-297．

［7］ Pattison E,Protheroe K,Pringle RM,et al．Reduction in haemoglobin in after knee joint surgery．Ann Rheum Dis,1973,32(6):582-584．

［8］ 陳肖國(guó),肖揚(yáng),伍旭輝,等．氨甲環(huán)酸用于創(chuàng)傷外科的研究進(jìn)展．中華創(chuàng)傷雜志,2016,32(5):469-473．

［9］ Hou GJ,Zhou F,Zhang ZS,et al．Analysis of the blood loss in perioperative period of femoral intertrochanteric fractures in old patients treated with different internal fixations．Beijing DaXueXue Bao, 2013,45(5):738-741．

［10］ Ekback G,Axelsson K,Ryttberg L,et al． Tranexamic acid reduces blood loss in totalhip replacement surgery．Anesth Analg,2000,91(5):1124-1130．