鈣離子通道阻滯劑聯合利尿劑對合并OSAHS的高血壓病患者血壓控制的臨床研究

王慶平 楊庭義 梁必立

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是心血管疾病致病危險因素和導致繼發性高血壓病的重要病因［1］。Young T等［2］的研究顯示睡眠過程中呼吸暫停次數增加1次/h會導致罹患高血壓病的風險增加4%左右。針對普通人群的流行病學調查顯示其中30%飽受OSAHS困擾［3］，而高血壓病患者合并OSAHS的比例可高達30%～80%，難治性高血壓病患者中則有38%左右合并OSAHS［4］。但OSAHS與高血壓病的關系在臨床實踐中常被忽視，既因為睡眠呼吸暫停監測作為診斷手段難以普及［5］，也由于經鼻持續氣道內正壓通氣（CPAP）作為標準治療方式花費高昂，難以為一般家庭接受［6］。本研究旨在研究鈣離子通道阻滯劑（CCB）聯合利尿劑對合并OSAHS的二級高血壓病患者，在不具應用CPAP的條件時血壓控制的有效性、安全性并探討其臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究是一項前瞻性臨床隨機對照試驗。選擇自2014年1月至2016年12月期間在本門診部就診，明確診斷高血壓病合并OSAHS的患者132例自愿入組。入選標準：（1）年齡40～60歲。（2）高血壓病二級（收縮壓160～179mmHg和/或舒張壓100～109mmHg）。（3）合并中度 OSAHS（睡眠中出現呼吸暫停15～30次/h）。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能不全、腫瘤等嚴重影響預后及用藥的疾病患者。（2）不耐受或存在應用CCB類藥物、利尿劑禁忌癥的患者。（3）存在心力衰竭或近3個月內發生急性心肌梗死或卒中的患者。（4）存在其他導致繼發性高血壓病病因的患者。

1.2 方法 本研究所納入132例患者中有37例初診后購置CPAP裝置，其余95例接受苯磺酸氨氯地平5mg/d聯合氫氯噻嗪25mg/d，將其分別歸入CPAP組和藥物聯合治療組。采集患者的一般臨床資料、既往史、個人史、基本用藥史、初始24h動態血壓檢測情況、睡眠中每小時呼吸暫停次數，經各自8周治療后再次采集24h動態血壓檢測及睡眠中每小時呼吸暫停次數。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以n或%表示，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

2.2 兩組患者治療前情況比較 見表2。

2.3 兩組患者治療后情況比較 兩組患者在接受各自治療后，組內收縮壓、舒張壓明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.001），但組間收縮壓、舒張壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后CPAP組中睡眠呼吸暫停次數明顯少于治療前，也明顯少于藥物聯合治療組，差異均具有統計學意義（P＜0.001）。藥物聯合治療組治療前后睡眠呼吸暫停次數的差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）］

表2 兩組患者治療前血壓及睡眠呼吸暫停情況（±s）

表2 兩組患者治療前血壓及睡眠呼吸暫停情況（±s）

項目 CPAP組（n=37） 藥物聯合治療組（n=95） P值收縮壓（mmHg） 167.74±5.33 168.11±5.12 0.523舒張壓（mmHg） 97.32±8.61 96.87±9.01 0.587睡眠呼吸暫停次數（次） 23.83±4.26 22.74±4.59 0.405

表3 兩組患者治療后血壓及睡眠呼吸暫停情況（±s）

表3 兩組患者治療后血壓及睡眠呼吸暫停情況（±s）

項目 CPAP組（n=37） 藥物聯合治療組（n=95） P值收縮壓（mmHg） 128.56±5.67 126.85±5.93 0.260舒張壓（mmHg） 77.56±6.58 78.06±6.37 0.493睡眠呼吸暫停次數（次） 16.52±3.46 21.76±4.79 ＜0.001

3 討論

CPAP是目前針對OSAHS的標準治療方式，多項臨床試驗已證實其可有效降低合并OSAHS的高血壓病患者血壓水平［7］。24h動態血壓監測顯示使用CPAP后可使部分患者血壓平均下降7.8/5.3mmHg，而未合并OSAHS的高血壓病患者使用CPAP后則未觀察到血壓下降［8］。但CPAP費用較高，其佩戴舒適性也不能滿足部分患者要求［9］，另外CPAP對輕度OSAHS患者血壓降低的有效性目前尚未得到證實，故上述患者需要其他有效的治療方法［10］。本隨機對照試驗主要針對合并中度OSAHS的二級高血壓病患者，旨在研究可在一定程度上替代CPAP的藥物治療方法。

利尿劑可直接作用于水電解質代謝環節，消除不良體液循環。CCB類藥物則是指南推薦的一線降壓藥物，通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓的作用，ALLHAT研究證實CCB類藥物有助于預防冠脈疾病，VALUE研究則證實CCB類藥物可有效預防卒中和急性心血管事件，且無證據證明此類藥物影響體液平衡［11］。CCB類藥物是高血壓病初始治療最有效的藥物之一，但其對合并OSAHS的高血壓病患者的血壓控制效果尚需進一步研究。本研究旨在探討CCB類藥物聯合利尿劑對合并中度OSAHS的二級高血壓病患者血壓控制的有效性與安全性，結果顯示此兩類藥物聯用，標準劑量達到的降壓效果即可與應用CPAP相同，均達到指南建議的降壓標準，且本研究中納入患者并未出現心動過速、顏面潮紅、牙齦增生、足踝部水腫、低鉀血癥等常見藥物副作用，但藥物聯合治療方案并不能改善患者睡眠呼吸暫停情況，故此聯合治療方案不能完全替代CPAP。

CCB類藥物聯用噻嗪類利尿劑作為指南推薦的針對二級高血壓病患者常用藥物聯合治療方案之一，在合并中度OSAHS的二級高血壓病患者中亦可有效控制血壓，效果與應用CPAP相似，且副作用發生率較低。故此類藥物聯合治療方案可作為合并中度OSAHS的二級高血壓病患者，在不具備應用CPAP條件時的替代方案，安全有效，但其不能改善睡眠呼吸暫停情況。

［1］ Mansia G, De Backer G, Dominiczak A, et al． 2007 ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)． Blood Press, 2007, 16(3): 135-232．

［2］ Young T, Peppard P, Palta M, et al． Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension． Arch Intern Med, 1997, 157(15): 1746-1752．

［3］ Tufik S, Santos-silva R, Taddei JA, et al． Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study． Sleep Med,2010, 11(5): 441-446．

［4］ Gon Alves SC, Martinez D, Gus M, et al． Obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a case-control study． Chest, 2007,132(6): 1858-1862．

［5］ De Oliveira AC T, Martinez D, Vasconcelos LFT, et al． Diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome and its outcomes with home portable monitoring． Chest, 2009, 135(2): 330-336．

［6］ Parsons C, Allen S, Parish J, et al． The efficacy of continuous positive airway pressure therapy in reducing cardiovascular events in obstructive sleep apnea: a systematic review． Future Cardiol, 2017,13(4): 397-412．

［7］ Pepperell JC, Ramdassingh-dow S, Crosthwaite N, et al．Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial． Lancet, 2002, 359(9302): 204-210．

［8］ Hla KM, Skatrud JB, Finn L, et al． The effect of correction of sleep-disordered breathing on BP in untreated hypertension．Chest, 2002, 122(4): 1125-1132．

［9］ Magda SL, Mincu RI, Dumitrache-rujinski S, et al． The efficiency of continuous positive airway pressure therapy in reducing cardiovascular dysfunction in a patient with arterial hypertension and obstructive sleep apnea． Pneumologia, 2015, 64(4): 41-44．

［10］ Deleanu OC, Malaut AE, Donoaica A, et al． Long-term genderspecific evolution of blood pressure under CPAP therapy in hypertensive patients with obstructive sleep apnea syndrome．Pneumologia, 2014, 63(4): 212-217．

［11］ Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al． Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial． Lancet,2004, 363(9426): 2022-2031．