SLAC術式的改進及療效評價

李秀成，岳立群

（北京水利醫院創傷科，北京　100086）

椎板成形術治療頸椎病應用非常廣泛，最早由日本學者報道，歷經沿革發展成多種術式。目前臨床應用最多為單開門及雙開門法，療效肯定，但并發癥也逐漸被醫務人員關注，其中C5神經麻痹，軸性癥狀等日益成為研究重點。雙開門的黑川法經田偉教授改進定型為SLAC（spinous process splitting laminoplasty using coralline hydroxyapatite）術式即棘突縱劈珊瑚人工骨植骨雙開門椎管擴大成形術，為減少軸性癥狀發生，進一步為改進保留伸肌裝置的SLAC-Ⅱ術式[1]。C5神經根麻痹是指術后發生的三角肌和（或）肱二頭肌癱瘓，但脊髓原有癥狀沒有加重。臨床表現為肩部疼痛、麻木、遲鈍，嚴重時出現三角肌癱瘓。針對C5神經根麻痹并發癥，有作者行神經根管擴大術取得滿意療效[2-3]。本組35例患者行SLAC-Ⅱ術式，按是否同時行壓迫較重側頸5神經根管擴大分成A、B兩組：A組17例單純行SLAC-Ⅱ手術，B組18例同時行壓迫較重側頸5神經根管擴大，術后隨訪12～24個月，治療效果報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組35例患者，均為脊髓型頸椎病，A組男12例，女5例，年齡48～68歲，平均（54.76±4.23）歲。B組男14例，女4例，年齡44～76歲，平均（57.06±7.46）歲。A組其中后縱韌帶骨化4例，發育性椎管狹窄5例，多節段間盤病變7例，其中間盤病變合并黃韌帶骨化1例；B組其中后縱韌帶骨化5例，發育性椎管狹窄7例，多節段間盤病變6例。1.2手術方法頸后正中入路，暴露椎板，保護頸2及頸7伸肌裝置，切除頸3椎板及頸7上方部分椎板，穿入線鋸，縱劈頸4～6棘突，于頸4～6椎板兩側以磨鉆做V型槽。如有頸5節段神經根受壓較重，行單側或雙側頸5神經根管擴大-以高速氣動磨鉆磨除C4部分下關節突，顯露C5上關節突并磨除。將2 mm槍式椎板咬骨鉗或小而鋒利的刮匙將椎間孔切開，以暴露套袖部為限，神經根管擴大小于6 mm，以神經根充分松解或神經剝離子可在椎間孔內輕松探入為標準。柔和推開頸4～6棘突擴大椎管，以10號線貫穿梯形珊瑚人工骨經棘突鉆孔固定。術后置膠管引流，術后24 h引流明顯小于200 ml，及時檢查，及時通管，防止堵管。拔引流后復查X線及CT，觀察椎管擴大情況。

1.3統計學方法采用統計學軟件進行數據分析，計量資料采用±s”表示，予以t檢驗；計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1手術結果術后X線及CT顯示椎管擴大滿意，術后5天行JOA評分。A組術后3例發生頸5神經根麻痹，B組1例。2.2兩組術后軸性癥狀發生率、頸5神經根麻痹發生率、改善率比較隨訪12～24個月，平均13個月，隨訪未發現再關門。A組術后出現軸性癥狀6例，發生率35.3%，B組6例，發生率33.3%。兩組術后軸性癥狀發生率差異無統計學意義。A組和B組術后頸5神經根麻痹發生率差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。兩組術后改善率差異無統計學意義，見表2。

表1　兩組術后軸性癥狀發生率比較

表2　兩組術后改善率比較

3　討論

椎板擴大成形術有效解除脊髓壓迫，其機理是弓背弓弦原理，脊髓后方椎板成形后，脊髓向后退讓，從而達到間接減壓作用。SLAC-Ⅱ型手術保留C2和C7棘突肌肉止點的方法，盡可能少的破壞頸部后方伸肌組群，保持術后頸椎前凸，防止術后軸性疼痛。具體方法：保留頸半棘肌在C2棘突的止點；改進原來的C3椎板成型術為椎板切除術；改進C7椎板成形術為C7頭側部分椎板切除，注意保護椎旁肌的止點；C4-C6仍行人工骨間隔的椎板成形術[1]。

椎板成形術后產生軸性癥狀，文獻報道高達45%～80%發生率，軸性癥狀發生的可能機制：①頸椎的節段性不穩定可以導致術后軸性癥狀[4]；②頸后韌帶復合體受到破壞[5-6]；③頸托保護后的肌廢用性萎縮；④恢復活動的再損傷。本組病例均行SLAC-Ⅱ術式，有效減少了軸性癥狀的發生，兩組軸性癥狀發生率明顯低于文獻報道驗證術式的優越性。兩組病例軸性癥狀發生率差異無統計學意義，說明椎間孔擴大術并不增加軸性癥狀發生。

C5神經根麻痹的發病原因與脊髓后移引起神經根牽拉發生栓系效應有關[7]。大量作者嘗試C5神經根麻痹預防方法：Komagata等[3]報道行雙側椎間孔切開，有效預防C5神經根麻痹的并發癥。Katsumi等[8]報道對比141例單開門椎管擴大成形同時行C4/5椎間孔擴大減壓的患者與141例椎管擴大成形患者的術后C5神經根麻痹發生率，證實C4/5椎間孔擴大減壓可降低C5神經根麻痹的發生。因此本組病例中由于頸5神經根壓迫較重，B組病例均行頸5神經根管擴大（單雙側處理由術者依據術前資料確定），有效減少了頸5根麻痹并發癥，提高治療滿意度。據報道頸椎術后C5神經根麻痹的發生率在4.6%左右（0%～30%）[9]，本組C5神經根麻痹發生率略高于文獻報道，主要與病例數較少有關，神經根管擴大組發生率明顯低于對照組，證明方法可行，療效肯定。

綜上所述，SLAC-Ⅱ術式同時行壓迫較重側頸5神經根管擴大，有效預防其損傷麻痹，減少軸性癥狀發生，術式安全可靠。

由于本研究為病例回顧研究，實施頸5神經根管擴大的部位范圍由術者術前確定，缺乏對照結果，結論有待進一步確定。另外，觀察病例例數較少，結論有待進一步研究確定。

[1]田偉,王含.頸椎后路椎板成形術與SLAC手術[J].中國骨與關節外科,2013(s1):1-10.

[2]Sasai K,Saito T,Akagi S,et al.Preventing C5 palsyafterlaminoplasty[J].Spine(PhilaPa1976),2003,28(17):1972-1977.

[3]Komagata M,Nishiyama M,Endoh K.Prophylaxis of C5 palsy after cervical expansive laminoplasty by bilateral paaial foraminotomy[J].Spine J,2004,4(6):650-655.

[4]潘勝發,孫宇,朱振軍,等.單開門頸椎管擴大椎板成形術后軸性癥狀與頸椎穩定性的相關研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(10):604-607.

[5]Yoshida MD,Otani K,Snibasaki K.Expansive laminoplasty with reattachment of spinous process and extensormusculatureforcervicalmyelopathy[J].Spine,1992,171(5):491-497.

[6]張大勇,任龍喜,王小萍.頸椎單開門后方韌帶復合體重建的臨床觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(2):118-120.

[7]Uematsu Y,Tokuhashi Y,Matsuzaki H.Radiculopathy after laminoplasty of the cervical spine[J].Spine,1998,23:2057-2062.

[8]Katsumi K,Yamazaki A,Watanabe K,et al.Can prophylac-ticbilateralC4/C5foraminotomyprevent postoperative C5 palsy after open-door laminoplasty?a prospective study[J].Spine,2012,37(9):748-754.

[9]Sakaura H,Hosono N,Mukai Y,et al.C5 palsy after decompressionsurgeryforcervicalmyelopathy：reviewoftheliterature[J].Spine(PhilaPa1976),2003,28(21):2447-2451.