脛骨內側平臺骨折合并外側副韌帶損傷的修復方案及其療效相關研究

張強，李明偉，王次儉，孔偉

（山東省棗莊市市立醫院骨科，山東　棗莊　277102）

脛骨內側平臺骨折是膝關節的骨折中常見的骨折之一，約占全身各種骨折的1%[1]。針對創傷骨科來看，由于該骨折部位附著的軟組織比其它部位少，故使其成為較難治療的疾病。在受傷的同時，高能量損傷常會造成膝關節側副韌帶的受損，外側副韌帶是對抗內翻應力的主要靜力性支持結構[2]。脛骨內側平臺骨折處理不當的情況下，可能會損壞膝關節的穩定性和活動性，容易造成創傷性關節炎、和關節僵硬等不良情況[3]。回顧分析2015年5月～2017年2月共收治78例脛骨內側平臺骨折合并外側副韌帶損傷的患者給予內固定及韌帶修復術治療，療效頗為滿意，現對治療效果分析如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年5月～2017年2月本院78例外側副韌帶損傷患者為研究對象，入院后均實施X線片、MRI、三維CT等相關檢查證實。其中男45例，女33例，年齡21～75歲，平均（43.16±5.29）歲；致傷原因：38例為車禍傷，25例為砸傷，14例為墜落摔傷。骨折均切開復位，脛骨松弛、關節分離＞5 mm的患者實施外側副韌帶修復。將此78例患者分為保守治療32例，手術治療46例，其中Ⅰ期修復28例，Ⅱ期修復18例。

1.2治療方法

1.2.1保守治療采用石膏應力內翻位固定，使用可屈伸支具保護下開始膝關節非負重下伸屈活動。

1.2.2Ⅰ期修復①手術操作方法：手術過程中采用C型臂X線機透視，膝關節內側縱“S”形切口，沿半月板下面切開關節囊，探查半月板及交叉韌帶是否損傷，提起半月板直視關節面，對關節面進行修復，對于關節面塌陷骨折嚴重者可以通過關節面下的干骺端開窗，從后往前，用骨膜剝離器或特殊頂棒向上撬撥起塌陷骨塊，接著加以鋼板內固定[3]。②韌帶修復方法：膝關節外側切口，逐層切開，淤血所在處即為韌帶斷裂處，在韌帶撕脫處鑿一淺骨槽，并在前后緣處各鉆1孔，用錨釘尾部縫合線與經過鉆孔的側副韌帶斷端縫合，并用骨膜縫合覆蓋，使韌帶與骨面緊密結合[4]。4個月后開始下地練習活動及行走。

1.2.3Ⅱ期修復Ⅱ期根據患者情況采用縫合匠肌動力修復、髂脛束靜力修復、髂脛束加1/2半腱肌靜力修復。

1.3統計學方法采用統計學軟件SPSS 21.0進行數據分析，計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組病例合并其它損傷及治療情況分析治療過程中，患者出現外側半月板損傷、內側半月板損傷、前交叉韌帶損傷、脛后動脈損傷等情況，見表1。

表1　兩組病例合并其它損傷及治療情況分析Table 1 Two groups of cases were combined with other injuries and treatment analysis

2.2取得修復的膝外側副韌帶損傷部位分析其中一期修復起點損傷撕脫3例，斷裂2例；中間斷裂17例，止點損傷撕脫2例，斷裂4例；二期修復全部為中間斷裂18例，見表2。

表2　取得修復的膝外側副韌帶損傷部位分析Table 2 The repair of the knee lateral collateral ligament damage site analysis

2.3不同治療方式膝關節功能的結果分析經過隨訪統計，保守治療組膝關節功能評定結果為81.25%，Ⅰ期修復組為100.00%，Ⅱ期修復組為94.44%，提示Ⅰ期修復組優良率最高，見表3。

表3　不同治療方式膝關節功能的結果分析Table 3 Results analysis of knee joint function in different treatment methods

3　討論

3.1膝外側副韌帶損傷分類①少量的韌帶纖維撕裂判定為韌帶Ⅰ度損傷，不會對膝關節的創傷反應及功能造成過大的影響，臨床實踐分離效果較好。X線拍攝可以看出膝關節距離無異常加寬。②較多韌帶組織撕裂判定為韌帶Ⅱ度損傷，小腿外展出現不牢固的情況，膝關節距離加寬＜5 mm[5-8]。③韌帶完全撕裂判定為韌帶Ⅲ度損傷，膝關節出現異常腫脹，松動不穩，X線拍攝可見膝關節距離加寬＞5 mm。此種分類的方法比較客觀全面，對臨床治療可起到一定的指導作用，不過針對平臺骨折所合并的側副韌帶損傷有一定條件的限制，只能在骨折完全復位、固定成功后才能以上述的方法作為參考指導[9]。

3.2脛骨內側平臺骨折合并外側副韌帶損傷評估困難原因分析

3.2.1脛骨平臺骨折靠近膝關節，骨折部位腫痛，除了保護性肌肉痙攣外，還受骨折本身的影響，很難用物理方法檢查膝關節。膝關節內骨折產生的積血也會使B超和MRI在診斷側副韌帶損傷的時候受到干擾[10]。

3.2.2脛骨平臺骨折合并韌帶及半月板損傷，在進行骨折內固定術中一般用肉眼直接探查、通過應力試驗排查，有遺漏的可能性。

3.2.3外副韌帶結構呈膜狀，損傷后愈合能力更強，同時伴有攣縮。第一級韌帶損傷和大部分二級損傷，韌帶本身在骨折愈合過程中開始愈合這種現象容易使臨床醫者對該損傷產生不重視[11]。

3.3膝關節外側副韌帶損傷修復的必要性膝關節的穩定性，主要依靠骨骼、關節囊、韌帶、半月板和肌肉、韌帶的完整性。副韌帶受傷后，如果在弱狀態下愈合，當膝關節被拉伸時，周圍肌肉不能通過神經反射刺激收縮，對關節的穩定性造成一定的影響[12]。

本研究經過隨訪統計，保守治療組膝關節功能評定結果為81.25%，Ⅰ期修復組為100.00%，Ⅱ期修復組為94.44%，提示Ⅰ期修復組優良率最高。②Ⅱ期修復的時候，把已經松弛有瘢痕的韌帶割斷再收緊，用可以吸收的絲線進行縫合并用逢匠肌動力修復。本研究用縫合匠肌動力修復11例，髂脛束靜力修復3例，髂脛束加1/2半腱肌靜力修復2例，術后療效均不滿意[13-15]。

總之，對于脛骨平臺骨折合并外側副韌帶損傷的患者，Ⅰ期修復效果理想，骨折均切開復位內固定和縫合錨釘技術替代傳統術式治療膝外側副韌帶附著點處斷裂是一種值得推廣方法。

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