腹腔鏡膽囊切除術治療老年結石性膽囊炎療效及對營養狀態的影響

張斌，魏明,胡偉

（1.江西省南昌市洪都中醫院外二科，江西　南昌　330000；2.江西省南昌市洪都中醫院骨科，江西　南昌　330000；3.江西省南昌市洪都中醫院藥劑科，江西　南昌　330000）

高蛋白高脂食物已成為我國民眾主要的膳食來源，使膽結石發病率逐漸升高，膽結石若得不到及時治療可誘發膽囊炎。老年人是結石性膽囊炎的好發人群，作為臨床常見的急腹癥，急性結石性膽囊炎與飲食不節、酗酒關系密切，是由結石堵塞膽囊管，導致膽汁排泄障礙所致，嚴重者可引起感染性休克而危及生命[1]。治療上，手術是本病的首選方案，傳統開腹術具有操作方便，視野開闊的優勢，但存在創傷大，恢復慢的弊端。同時，開腹手術對腹腔臟器功能影響大，可對胃腸功能恢復造成嚴重影響，老年患者身體機能差，水流動力學不穩定，因此常難以耐受[2]。微創技術的應用具有重要意義，本文將對兩種方案的療效進行比較。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年7月～2017年2月因結石性膽囊炎于本院就診的90例患者納入研究，隨機數據表法分組。對照組45例，年齡32～69歲，平均（51.92±9.83）歲。病程2～26 h，平均（8.91±1.53）h；觀察組45例，年齡35～72歲，平均（52.04±9.65）歲。病程3～25 h，平均（8.76±1.39）h。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

診斷標準[3]：膽結石病史，出現發熱，厭油膩，惡心欲嘔，腹痛，墨菲征陽性，行上腹部CT或彩超確診。納入標準：①確診急性結石性膽囊炎，要求手術且知情同意者；②經醫學倫理會審核；③年齡18～75歲者。排除標準：①以往存在腹部手術史者；②肝腎及凝血功能障礙者；③孕婦等不便納入者；④存在膽囊惡性腫瘤者。

1.2治療方法對照組采用傳統開腹膽囊切除術，囑患者取舒適平臥位，麻醉方案采用氣管內插管全身麻醉，于右側肋緣下做長約10 cm切口，逐層切開皮膚，充分暴露腹腔，尋找到膽囊行膽囊切除，肝臟部位處常規放置引流管，用生理鹽水沖洗腹腔并吸凈，對切口進行逐層縫合，術后常規予抗生素預防感染，一般不超過24 h，根據腹腔引流情況拔除引流管，一般于術后3 d內拔除。

觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術，麻醉同對照組，建立CO2氣腹，控制壓力10～13 mmHg。選定穿刺點，觀察孔于肚臍部上緣，劍突下約2 cm處設為第二個穿刺點，并將分離鉤、手術剪及施夾器置入穿刺口，為操作孔；在右側肋緣交叉部及鎖骨正中線右下方約2 cm為第三穿刺點，置入無創傷牽引鉗。提起膽囊頸部，結扎膽囊管后行切斷處理，將膽囊三角充分暴露，膽囊動脈分離后行結扎處理，最后切除膽囊，術后處理同對照組。

1.3觀察指標比較術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣排便、術中出血量情況；比較治療前及治療第7天時患者超敏C反應蛋白（Hs-CRP）、白介素-6（IL-6）改善情況，清晨空腹采集靜脈血，用ELISA法，試劑盒由上海信裕公司生產；比較兩組血紅蛋白（HB）、白蛋白（Alb）改善情況；比較手術并發癥發生情況，粘連性腸梗阻比較時對患者進行持續一年的隨訪。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析檢驗，計量資料采用表示，予以t檢驗；計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術情況比較觀察組肛門排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間更早（P＜0.05）；觀察組術中出血量更少（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術情況比較（Table 1 Comparison of surgical situation between two groups

表1　兩組患者手術情況比較（Table 1 Comparison of surgical situation between two groups

術中出血量（ml）91.76±9.65 54.68±7.76 46.980＜0.05組別對照組觀察組t值P值例數45 45肛門排氣時間（h）41.83±5.49 34.59±4.63 15.492＜0.05排便時間（h）46.76±4.65 40.26±3.63 13.965＜0.05腸鳴音恢復時間（h）43.92±4.97 34.68±3.76 19.375＜0.05

2.2兩組患者炎癥指標改善情況比較治療前炎癥指標差異無統計學意義；治療后，患者Hs-CRP、IL-6降低（P＜0.05）；治療后觀察組Hs-CRP、IL-6水平更低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者炎癥指標改善情況比較（x±s）Table 2 Comparison of the improvement of inflammation index between the two groups

表2　兩組患者炎癥指標改善情況比較（x±s）Table 2 Comparison of the improvement of inflammation index between the two groups

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值Hs-CRP（mg/L）治療后19.71±4.29a 13.96±3.15a 26.289＜0.05例數45 45治療前29.76±4.64 29.37±4.72 0.358＞0.05治療后20.52±3.62a 14.62±2.47a 39.287＜0.05 IL-6（pg/ml）治療前28.24±5.68 28.29±5.59 0.436＞0.05

2.3兩組患者營養指標比較治療前，兩組營養指標差異無統計學意義；治療后，對照組HB、Alb降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組HB、Alb等營養指標更高（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者營養指標比較（Table 3 Comparison of nutritional indicators between two groupss)

表3　兩組患者營養指標比較（Table 3 Comparison of nutritional indicators between two groupss)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值HB（g/L）Alb（g/L）治療后34.52±4.13a 39.26±5.70 16.746＜0.05例數45 45治療前129.72±12.35 129.54±12.54 0.623＞0.05治療后112.26±9.56a 120.36±6.47 21.073＜0.05治療前46.85±6.53 46.75±6.49 0.472＞0.05

2.4兩組患者術后并發癥比較對照組粘連性腸梗阻9例，膽管損傷2例，腹腔感染2例，切口感染3例，發生率35.56%；觀察組粘連性腸梗阻2例，切口感染1例，膽管損傷1例，發生率8.89%。觀察組粘連性腸梗阻發生率低于對照組（χ2=9.257，P＜0.05）；其余并發癥發生率差異無統計學意義，見表4。

表4　兩組術后并發癥比較[n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3　討論

老年人是膽囊結石合并膽囊炎的好發人群，大多已存在慢性炎癥，膽囊壁存在較嚴重的萎縮及纖維化，由于反復發作而與周圍臟器粘連，此時內科保守治療往往效果并不理想[4]。傳統開腹術具有操作簡單，視野開闊的優勢，對于急腹癥的治療有較大的優勢。但傳統開腹術手術切口大，術中為了獲得更大的視野，腹腔臟器暴露要求也更高，加之術中手術器械對組織損傷大。同時，切口過大可遺留瘢痕，難以滿足女性對美觀的要求。微創概念自從引入外科手術以來已得到了長足發展，腹腔鏡對切口要求低、且具有診療結合的優勢，依據氣腹形成，最大程度減少了腹腔臟器暴露機會，從而減少了腹腔組織損傷[5]。腹腔鏡的應用還可使鎮痛及麻醉藥物劑量的要求降低，促進了術后胃腸功能恢復[6]。結果顯示觀察組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣排便更早，術中出血量更少，證實了其微創的優勢。

手術創傷可引發炎癥反應，炎癥細胞因子是由于機體的免疫細胞（如NK細胞、T細胞等）和某些非免疫細胞經刺激而分泌的活性物質，起到調控炎性反應及免疫應答[7-8]。IL-6是機體重要的炎癥反應介導物質，是術后組織損傷的早期敏感指標，可促進TNF-α、IL-8等炎癥因子水平的升高，并促進氧自由基的大量堆積，進而加重炎癥反應[9]。作為急性時相反應蛋白，CRP由肝臟分泌，在術后機體炎癥反應時可顯著升高，Hs-CRP則具有更高的敏感性，升幅與炎癥反應程度呈正相關。結果顯示，治療后患者Hs-CRP、IL-6等炎癥指標降低，觀察組改善更顯著，證實了其微創的優勢。手術作為嚴重的應激刺激，機體處于高代謝狀態，蛋白質消耗量提高，但合成量卻明顯降低，從而使HB、Alb等營養狀態指標水平降低[10]。老年人多合并多種慢性疾病，血流動力學不穩定，營養狀態若得不到及時調整可影響術后機體修復，從而影響康復。治療后患者HB、Alb降低，觀察組數值更高。本研究還對并發癥進行比較，對照組并發癥總發生率35.56%，觀察組則僅8.89%，其中觀察組粘連性腸梗阻發生率明顯低于對照組。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術治療老年結石性膽囊炎效果顯著，值得推廣。

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[10]王鐘舟,劉勇帆,張文廣.不同手術方式對急性化膿性闌尾炎患者免疫球蛋白及細胞因子的影響[J].江西醫藥,2015,50(10):1041-1043.