骨折患者不同應激水平對凝血功能、血小板參數及深靜脈血栓形成的影響

常慶華

（山東省嘉祥縣人民醫院骨科，山東　濟寧　272400）

骨折后由于創傷會引起不同程度應激反應，進而打破機體內各系統的動態平衡，引起凝血功能、血小板功能的明顯改變[1]。若未及時處理，則可能會誘發深靜脈血栓形成，甚至引起肺栓塞等嚴重并發癥，這些并發癥會給患者造成二次傷害[2]，因此應對骨折患者的應激水平進行密切監測，并采取有效的干預手段，這對改善患者機體狀況，糾正其血液高凝狀態，降低深靜脈血栓形成風險具有積極意義。目前，許多研究以證實骨折后患者機體會出現較明顯的凝血功能及血小板活性改變，但骨折后應激水平對凝血功能及血小板活性及深靜脈血栓形成的研究較少。鑒于此，本研究收集190例骨折創傷患者，對患者的應激指標氧化物岐化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、凝血功能指標、血小板參數進行檢測，并統計分析其圍手術期的深靜脈血栓形成情況，以探討不同應激水平對患者凝血功能、血小板參數及深靜脈血栓形成的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年12月～2017年2月在本院骨科接受治療的骨折創傷患者190例。納入標準：年齡18～70歲，并經影像學檢查診斷為創傷骨折，患者簽署知情同意書。排除標準：無惡性腫瘤及其他惡性消耗性疾病；病理性骨折；病情不穩定或大量出血者；經期女性患者；嚴重的凝血功能異常；有使用影響凝血功能的藥物史；有空氣或脂肪栓塞等并發癥者；嚴重肝、腎、肺、心臟疾病者。根據骨折類型將上述患者分為多發性骨折組和單發骨折組。多發骨折組84例患者，均有≥2處肢體骨折伴血管損傷或臟器損傷，其中男48例，女36例；年齡18～70歲，平均（47.1±7.9）歲。單發骨折組106例，其中男51例，女55例；年齡18～69歲，平均年齡（47.4±8.1）歲。同時選擇同期在本院進行體檢的健康人員70例作為對照組，其中男41例，女29例；年齡18～70歲，平均年齡（48.0±8.5）歲。3組性別、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查采集3組（骨折患者在入院時采集）待測者的晨起空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10～15 min，獲得上層血清，用于檢測SOD、MDA、凝血功能指標[活化部分凝血酶時間（activated partialthromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、纖維蛋白原（plasma fibrinogen，Fib）]、血小板參數[血小板計數（PLT）、平均血小板容積（MPV）、大血小板比率（P-LCR）]。

1.2.2深靜脈血栓形成記錄兩組患者圍手術期間深靜脈血栓形成情況。

1.3統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用表示，多組間比較采用協方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，采用Spearman相關性分析，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.13組應激水平比較單發性骨折組、多發性骨折組的血清SOD水平明顯低于對照組（P＜0.05），MDA水平明顯高于對照組（P＜0.05）；多發性骨折組的血清SOD水平明顯低于單發性骨折組（P＜0.05），MDA水平明顯高于單發性骨折組（P＜0.05），見表1。

表1　3組應激水平比較（Table 1 Comparison of stress level in three groups

表1　3組應激水平比較（Table 1 Comparison of stress level in three groups

注：與對照組比較，aP＜0.05；與單發骨折比較，bP＜0.05

MDA 2.1±0.5 6.3±0.7a 10.58±1.0ab 8.417 0.000組別對照組單發性骨折組多發性骨折組F值P值例數70 106 84 SOD 89.7±4.2 71.3±5.3a 62.9±4.0ab 9.211 0.000

2.23組凝血功能、血小板參數比較單發性骨折組、多發性骨折組的血清APTT、PT水平明顯低于對照組（P＜0.05），Fib、PLT、MPV、P-LCR水平明顯高于對照組（P＜0.05）；多發性骨折組的血清APTT、PT水平明顯低于單發性骨折組（P＜0.05），Fib、PLT、MPV、P-LCR水平明顯高于單發性骨折組（P＜0.05），見表2。

表2　3組凝血功能、血小板參數比較（Table 2 Comparison of coagulation,platelet parameters in three groups

表2　3組凝血功能、血小板參數比較（Table 2 Comparison of coagulation,platelet parameters in three groups

組別對照組單發性骨折組多發性骨折組F值P值例數70 106 84 APTT（s）38.1±3.2 35.9±4.0a 32.1±3.3ab 4.351 0.028 PT（s）16.2±1.0 15.1±0.9a 13.5±0.9ab 4.527 0.031 Fib（g/L）2.9±0.4 3.6±0.6a 4.2±1.7ab 4.628 0.025 PLT（×109/L）171.6±50.8 201.4±47.5a 250.3±58.9ab 6.405 0.014 MPV（fl）10.2±0.9 11.2±1.0a 13.3±1.1ab 3.424 0.040 P-LCR（%）19.4±3.8 23.4±3.8a 30.2±4.7ab 3.624 0.036

2.3兩組骨折患者深靜脈血栓形成情況比較單發性骨折組圍手術期深靜脈血栓形成4例，深靜脈血栓形成率為3.8%（4/106）。多發性骨折組圍手術期深靜脈血栓形成10例，深靜脈血栓形成率為11.9%（10/84）。單發性骨折組圍手術期深靜脈血栓形成率明顯低于多發性骨折組（χ2=4.539，P=0.033）。

2.4骨折患者機體應激指標與其凝血功能、血小板參數及深靜脈血栓形成的關系以凝血功能、血小板參數、深靜脈血栓形成為因變量，SOD、MDA為自變量，Spearman相關分析顯示，SOD與APTT、PT呈正相關，與Fib、PLT、MPV、P-LCR、深靜脈血栓形成呈負相關（P＜0.05）；MDA則相反，與APTT、PT呈負相關，與Fib、PLT、MPV、P-LCR、深靜脈血栓形成呈正相關（P＜0.05），見表3。

表3骨折患者機體應激指標與其凝血功能、血小板參數及深靜脈血栓形成的關系Table 3 Relationship between body stress index and coagulation function,platelet parameters and deep venous thrombosis in patients with fracture

3　討論

骨折所致的軟組織受損會釋放外源性凝血因子，使患者血液處于高凝狀態，增加深靜脈血栓形成的風險[3]。有研究報道，創傷性骨折會導致患者機體內大量凝血酶原活化為凝血酶并進入血循環，促進血小板、纖維蛋白原和活化纖溶酶原的活化，從而使血小板數量、Fib水平增加，造成血液呈高凝狀態[4]。本研究結果顯示，無論單發性骨折還是多發性骨折，患者入院時的APTT、PT、Fib等凝血指標及PLT、MPV、P-LCR等血小板參數均出現不同程度的改變，且多發性骨折患者的這種改變更明顯，說明骨折創傷后患者的凝血功能異常及血小板活性增強，致使血液處于高凝狀態，故需加以重視，尤其對多發性骨折患者。

眾所周知，骨折后早期會出現不同程度的應激反應，這與骨折所致的創傷程度有關[5]。過度應激反應會導致骨折患者機體內微環境的動態平衡失衡，引起凝血功能異常，血小板活性異常增加[6]。SOD、MDA是目前較常用的應激水平指標，SOD是機體內重要的活性物質，具有抗衰老、清除新陳代謝中產生的有害物質等作用；MDA是脂質過氧化的產物，能準確的反映機體內脂質過氧化狀況[7]。臨床實踐中筆者發現，單發性骨折患者入院時應激程度輕于多發性骨折，鑒于此，本研究根據骨折類型分為單發性骨折和多發性骨折，結果顯示，單發性骨折組、多發性骨折組的血清SOD水平明顯低于對照組（P＜0.05），MDA水平明顯高于對照組（P＜0.05）,說明骨折患者入院時機體處于不同程度的應激狀態；而多發性骨折組的血清SOD水平明顯低于單發性骨折組（P＜0.05），MDA水平明顯高于單發性骨折組（P＜0.05），提示多發性骨折患者應激程度高于單發性骨折。蔡正強等[8]研究證實，骨折患者機體應激狀態與其凝血功能改變有關。本研對骨折患者應激指標與凝血功能指標、血小板參數進行相關分析，發現患者機體應激指標與凝血功能指標、血小板參數均相關,說明骨折后患者機體處于高凝狀態可能與其應激狀態、抗氧化作用減弱等有關，且隨著應激程度增加而加重，這一結果也告訴我們，對入院骨折患者進行SOD、MDA檢測也可作為評估其機體凝血狀態的指標，并為后續治療療效及病情轉歸提供依據。

近期，已有不少研究顯示，深靜脈血栓形成是骨折患者圍手術期常見并發癥，并證實它的發生與患者年齡、骨折類型、骨折后軟組織損傷、凝血功能等有關[9-10]。本研究發現，多發性骨折患者圍手術期深靜脈血栓形成率明顯高于單發性骨折，這與多發性骨折患者凝血功能、血小板活性異常改變的程度強于單發性骨折密切相關。機體骨折后，外源性凝血途徑被激活，促進凝血功能和血小板活性增強，致使血液呈高凝狀態，另外由于長期臥床休息導致患肢血流不暢而出現局部血液微循環障礙，增加了深靜脈血栓形成風險[11]。根據前面的論述，骨折后患者機體應激水平與凝血功能有關，而凝血功能是深靜脈血栓形成的重要影響因素。據此認為，骨折后機體應激狀態也可能與圍手術期深靜脈血栓形成有關，相關性分析顯示骨折患者血清SOD、MDA水平與其圍手術期深靜脈血栓形成分別呈負相關和正相關，這一結果證實了筆者的推測。

綜上所述，骨折后早期，患者機體存在不同程度的應激水平，對其凝血功能、血小板參數及圍手術期深靜脈血栓形成產生較大影響，因此可通過動態監測患者機體應激水平來評估其血液高凝狀態，為預防圍手術期深靜脈形成提供參考依據。

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