法洛四聯癥根治術后殘余畸形的相關因素研究

葉文倩 顧燕 丁文虹 呂震宇 李墨琦 馬紫君 金梅

法洛四聯癥(tetralogy of Fallot，TOF)是小兒最常見的發紺型先天性心臟病，在我國每年新增2～3萬，居本中心復雜先心病的首位，占同期手術例數10%左右，手術成功率較高(90%～98%)[1］。目前國內外隨訪研究多集中在圍術期生存和并發癥處理，或僅專注于某一并發癥的發生和再手術，缺乏全面且系統的隨訪資料及評估。本研究對2013年至2017年，在我院小兒心臟中心接受TOF根治術的患者進行調查及隨訪，為進一步監測及干預提供理論依據。

資料與方法

1.研究對象 2013年至2017年，在我院成功接受TOF根治術并有隨訪資料的患兒入組，共200例，其中男性 118例(58.7%)，女性 82例(41.3%)，手術中位年齡12個月，其中0～12個月嬰兒112例，1～3歲幼兒68例，3～18歲兒童16例，成人4例。全組平均身高(79.07±16.77)cm，平均體質量(10.67±6.99)kg，平均體表面積(0.46±0.18)mm2。

2.方法 回顧性分析我院2013年至2017年，行TOF根治術的患者，隨訪資料完整的200例患者，觀察術后近、中期殘余畸形的發生情況，包括室間隔殘余分流、殘余肺動脈狹窄、肺動脈瓣反流。室間隔殘余分流≥1mm判斷為存在室間隔殘余分流，肺動脈流速＞200mm/s判斷為存在殘余肺動脈狹窄，輕度及以上肺動脈瓣反流判斷為存在肺動脈瓣反流。分別統計分析術后殘余畸形的存在與隨訪時間、手術年齡、手術方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內徑、室間隔缺損部位、室間隔缺損大小、肺動脈發育等因素的相關性。其中手術方式分為兩組，分別為跨瓣環手術和非跨瓣環手術；室間隔缺損部位分為兩組，分別為干下型室間隔缺損和膜周部及其他部位室間隔缺損。

3.統計學分析 數據處理采用SPSS 20.0統計軟件。計量數據采用均數±標準差表示，采用t檢驗，非正記分布用中位數(P25，P75)表示，用秩和檢驗。計數資料用頻數(率)表示，應用χ2或Fisher's檢驗方法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.術前一般情況 全組患者術前存在發紺155例(77.5%)、氣促25例(12.5%)、蹲踞現象41例(20.5%)、缺氧發作40例(20.0%)、喂養困難34例(17.0%)。心臟雜音均為3～4級，心功能均為Ⅱ級，經皮血氧飽和度平均(84.99±8.07)%(60%～99%)。術前完善心電圖檢查：43.9%患者存在右心室肥厚，10.2%患者存在雙室肥厚。所有患者術前均行超聲心動圖檢查，確診為TOF，其中合并房間隔缺損16例，動脈導管未閉11例，卵圓孔未閉43例，體肺側枝循環35例，永存左上腔靜脈7例。超聲心動圖檢查提示：3.0%室間隔缺損部位在干下，97%室間隔缺損部位在膜周部及其他部位，右心室流出道內徑2～18mm平均(8.01±4.33)mm，LVEF平均(70.09±7.04)%，左心室縮短分數平均(38.23±5.58)%，主動脈騎跨率25%～80%，平均(47.82±6.80)%，肺動脈流速平均(448.98±6.67)cm/s，肺動脈瓣壓差平均(81.77±21.52)mm-Hg(1mmHg=0.133kPa)。三尖瓣反流情況：15.3%無反流，70.5%存在微量反流，11.4%存在輕度反流，2.8%存在中度反流。NAKATA值平均210.39±88.19。全組患者行根治術前，有19例患者行改良B-T分流術，7例行側枝封堵術。

2.術后隨訪結果 本組患者術后隨訪時間3～30個月(中位數24個月)，無死亡，無再次手術，發紺消失，生長發育均明顯改善。以下分別分析隨訪時間、手術年齡、手術方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內徑、室間隔缺損部位、室間隔缺損大小、肺動脈發育對術后室間隔殘余分流、殘余肺動脈狹窄以及肺動脈反流的影響。

(1)術后殘余畸形隨時間變化情況：術后殘余畸形，包括室間隔缺損殘余分流、殘余肺動脈狹窄、肺動脈瓣反流，在術后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月等隨訪時間點的發生率，以百分比表示。室間隔殘余分流的比例隨隨訪時間的延長而逐漸減少，殘余肺動脈狹窄、肺動脈瓣反流的比例隨隨訪時間的延長而逐漸增多(表1)。

表1 200例術后殘余畸形隨時間變化的發生率(%)

(2)室間隔殘余分流相關因素分析：200例患者術后共41例出現室間隔殘余分流，最小殘余分流1mm，最大殘余分流7.5mm。兩組患者的手術年齡、手術方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，均無顯著性差異(表2)。

表2 室間隔殘余分流相關因素分析結果[ˉ±s，n，M(QR)］

表2 室間隔殘余分流相關因素分析結果[ˉ±s，n，M(QR)］

項目 無室缺殘分(n=159)有室缺殘分(n=41)t值/χ2值 P值手術年齡/個月 11.00(8.00，19.75)-1.328 0.186術式跨環 90 24 0.05 0.824非跨環 66 17主動脈騎跨率/% 47.22±7.02 49.55±7.53 -1.812 0.072右心室流出道內徑/mm 6.00(4.85，9.00)13.00(8.00，34.00)8.00(5.00，12.75)-1.378 0.170 VSD部位干下 5 1 0.307 0.579其他 154 40 VSD大小/BSA/(mm/m2)29.46±7.59 28.61±5.50 0.672 0.503 NAKATA值215.98±99.62 216.62±70.29-0.039 0.969

(3)殘余肺動脈狹窄相關因素分析：200例患者術后共152例出現殘余肺動脈狹窄，48例無殘余肺動脈狹窄。兩組患者的手術年齡、手術方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，均無顯著性差異(表3)。

(4)肺動脈瓣反流相關因素分析：200例患者術后共172例出現肺動脈瓣反流，28例無肺動脈瓣反流。兩組患者的手術年齡、主動脈騎跨率、右心室流出道內徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，均無顯著性差異。兩組患者手術方式有顯著性差異，術后有肺動脈瓣反流的患者，60.9%行跨瓣環手術，術后無肺動脈瓣反流的患者，30.8%行跨瓣環手術，故跨瓣環手術更容易產生肺動脈瓣反流(表4)。且行跨瓣環手術的患者更早出現肺動脈瓣反流，中度及以上的肺動脈瓣反流比例增長更快(表5～6，圖1～2)。

表3 殘余肺動脈狹窄相關因素分析結果[ˉ±s，n，M(QR)］

表3 殘余肺動脈狹窄相關因素分析結果[ˉ±s，n，M(QR)］

項目 無殘余肺動脈狹窄(n=48)有殘余肺動脈狹窄(n=152)t值/χ2值 P值手術年齡/個月 11.00(8.00，18.75)-0.913 0.363術式跨環 27 87 0.014 0.904非跨環 21 65主動脈騎跨率/% 49.25±6.05 47.36±7.23 1.494 0.137右心室流出道內徑/mm 7.34±3.48 7.45±4.27 -0.149 0.882 VSD部位干下 1 5 -0.697 0.404其他 47 147 VSD大小/BSA/(mm/m2)30.53±6.80 28.95±6.60 1.309 0.192 NAKATA值12.00(9.00，19.00)214.38±108.55 200.96±82.34 0.827 0.409

表4 肺動脈瓣反流相關因素分析結果[ˉ±s，n，M(QR)］

表4 肺動脈瓣反流相關因素分析結果[ˉ±s，n，M(QR)］

項目 無肺動脈瓣反流(n=28)有肺動脈瓣反流(n=172)t值/χ2值 P值手術年齡/個月 11.50(8.00，17.75)1.070 0.286術式跨環 16 98 9.260 0.004*非跨環 12 74主動脈騎跨率/% 47.50±8.75 47.89±6.56-0.266 0.790右心室流出道內徑/mm 8.30(6.00，10.25)11.00(8.00，20.00)6.00(4.50，9.75) 1.592 0.113 VSD部位干下 1 5 1.001 0.317其他 27 167 VSD大小/BSA/(mm/m2)30.64±6.84 29.02±6.63 1.151 0.251 NAKATA值213.36±70.23 208.96±92.44 0.232 0.817

表5 114例跨瓣環手術后肺動脈瓣反流程度與隨訪時間變化[n(%)］

表6 86例非跨瓣環手術后肺動脈瓣反流程度與隨訪時間變化[n(%)］

圖1 跨瓣環手術后肺動脈瓣反流程度與隨訪時間變化情況

圖2 非跨瓣環手術后肺動脈瓣反流程度與隨訪時間變化情況

討 論

TOF是兒童最常見的發紺型先心病，隨著術前診斷水平的不斷提高、外科手術技術的不斷改進，以及術后重癥監護管理能力的不斷提升，TOF根治術的成功率不斷提高，已由早期30%～40%病死率下降至5%以下[2-7］。本研究對2013年至2017年5年間，在北京安貞醫院小兒心臟中心接受TOF根治術的患者進行調查及隨訪，關注術后近、中期殘余畸形的發生情況，包括室間隔殘余分流、殘余肺動脈狹窄、肺動脈瓣反流。并統計分析術后殘余畸形的發生與隨訪時間、手術年齡、手術方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內徑、室間隔缺損部位、室間隔缺損大小、肺動脈發育等因素的關系。

術后室間隔殘余分流方面，既往李軒等[8］報道室間隔缺損殘余分流的發生率為62.5%(35/56)。Ho等[9］報道TOF根治術后室間隔缺損殘余分流發生率在10%左右。我院TOF根治術后早期室間隔殘余分流比例較高(43.1%)，多為1～2mm大小分流。從表1可見隨著隨訪時間的延長，室間隔殘余分流發生的比例逐漸減少，有自愈傾向，對心功能影響不大，術后2年隨訪的患者中，已無室間隔殘余分流。從表2可見手術年齡、手術方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，對室間隔殘余分流的發生無顯著性差異。近年關于TOF術后室間隔殘余分流影響因素的研究資料較少。Fu等[10］曾報道干下型室間隔缺損與膜周部室間隔缺損在術后室間隔殘余分流的發生率上有顯著差異，與本次研究不同。目前多考慮室間隔缺損殘余分流的發生多與術者的經驗技術有關，如針距不勻、打結過松使縫線松動，補片過小使局部張力過大，縫線與心肌發生切割造成撕脫[11］。隨著手術技術進步，根治術后室間隔殘余缺損的發生率逐漸減低，較小的室間隔殘余分流，有一定自愈傾向。

術后殘余肺動脈狹窄方面，由表1可見殘余肺動脈狹窄的發生逐漸增多。由表3可見手術年齡、手術方式、主動脈騎跨率、右心室流出道內徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，對殘余肺動脈狹窄的發生與否無顯著性差異。故以上常見因素對殘余肺動脈狹窄的發生影響不大。既往多認為雖然在根治手術中利用補片等材料對肺動脈進行了加寬，但是遠期仍可能發生補片鈣化，導致肺動脈狹窄的發生。傳統觀點認為殘余肺動脈狹窄會加重右心負擔。但Latus等[12］報道術后有右心室流出道殘余狹窄(PG＞25mmHg)對遠期肺動脈瓣反流率、右心室舒張末期容積、右心室收縮末期容積均低于無右心室流出道殘余狹窄，該作者認為保留適當的右心室流出道殘余壓差對保護TOF術后右心室形態和功能有一定的受益。故是否需積極對殘余肺動脈狹窄再手術治療，還需延長隨訪時間，進一步評估壓差變化及右心功能變化。

肺動脈瓣反流方面，由表1可見隨訪時間愈長，肺動脈瓣反流發生的比例愈高。既往Saskia等[13］研究顯示5年以上的隨訪中，TOF矯治術后肺動脈瓣反流比率逐漸增高，右心室逐漸擴張，右心功能逐漸衰竭，與本研究結論一致。從表4可見行跨瓣環手術更容易產生肺動脈瓣反流。手術年齡、主動脈騎跨率、右心室流出道內徑、室間隔缺損部位及大小、NAKATA值，對肺動脈瓣反流的發生與否無顯著性差異。由圖1～2可見，行跨瓣環手術患者更早出現肺動脈瓣反流，且中度及以上的肺動脈瓣反流比例增長更多。目前普遍認為，TOF矯治術中的跨瓣環補片對于肺動脈瓣功能的破壞顯著，是導致肺動脈瓣關閉不全的重要因素，與本研究一致。此外，D'Udekem等[14］認為TOF矯治術中為了解除右心室流出道梗阻，需要切除部分肥厚的隔束和異常的壁束肌束，這使得支撐肺動脈的肌柱失去穩定性，從而引起漏斗部的擴張，成為導致肺動脈瓣關閉不全及右心室擴大的又一重要因素。對于肺動脈瓣反流，大多數患者可以耐受多年，但重度PR則可以引起右心室擴張、右心室功能不全和三尖瓣反流，需積極進行處理。但是肺動脈瓣關閉不全的治療及治療時機的選擇，目前尚無統一的標準，需要對患者的自然病史、疾病的病理生理情況、手術的風險以及可能的獲益等進行綜合考慮。故應繼續追蹤患者術后長遠期殘余畸形發生情況，密切隨訪，及時干預。

目前我院主要通過超聲心動圖檢查術后殘余畸形。有報道提示可利用實時三維超聲心動圖定量評價TOF術后右心室容積及收縮功能且重復性良好[15］。另有報道提示心臟磁共振成像已成為診斷和精確量化肺動脈反流和右心室射血分數等指標的重要手段，是評價右心室容積與功能的金標準，國際上建議無癥狀術后患者應常規行MRI檢查[16］。但心臟MRI檢查繁瑣、時間長，目前尚未在我國普及。在我們未來的前瞻性研究中，超聲心動圖檢查不僅僅要注意相關殘余畸形的定性指標，還需要進一步完善相關定量指標，如RVEDV、RVESV、RVEF等，更加精確地評價右心功能。

本組研究回顧性分析了2013年至2017年在我中心行TOF根治術后200例患者。顯示全組患者術后無嚴重殘余畸形。隨著隨訪時間的延長，室間隔殘余分流逐漸減少，殘余肺動脈狹窄、肺動脈瓣反流逐漸增加。輕度及以上的肺動脈瓣反流多出現于行跨瓣環手術的患者。本次研究主要為回顧性研究，通過搜集我院病歷檔案中資料，評價指標不夠全面，有其局限性，且有待遠期前瞻性隨訪研究結果，為進一步監測及干預提供理論依據。