冠狀動脈旁路移植術圍術期心臟型脂肪酸結合蛋白與心肌肌鈣蛋白I變化規律的研究

劉春明 王正飛 楊龍 蘭占占

隨著手術技巧、麻醉技術及相關手術器械研制開發水平的不斷提高，非體外循環冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)術近年來得到迅速推廣。該術式的興起和改進最大程度上克服了傳統手術存在體外循環損傷及心臟缺血再灌注損傷的風險[1-2］。CABG圍手術期對患者預后的評估相關的生化指標研究較少，尋找適用于監測圍手術期心肌缺血的預警分子具有重要的臨床意義。本研究選取心臟型脂肪酸結合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP)和心肌肌鈣蛋白 I(cardiac troponin I，cTnI)作為研究對象，評估兩者在體外和非體外循環下CABG術圍手術期的變化規律，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 篩選我院自2016年5月至2018年5月，收治的實施CABG術患者70例作為研究對象。根據手術方式的不同將入選患者分為非體外循環組(35例)和體外循環組(35例)，入選標準：①術前均經冠狀動脈造影證實；②近期內無急性心肌梗死(1個月內)；③無嚴重肝、腎、肺功能障礙者；④無急慢性感染、心臟瓣膜病、惡性心律失常、惡性腫瘤及自身免疫性疾病史；⑤無心臟手術史；⑥無合并先心病患者；⑦實驗室指標生化血常規正常者；⑧無外周血管病變者。所有入選患者均告知實驗的目的及意義并簽署知情同意書。

2.方法 (1)非體外循環組：氣管插入全身麻醉，術前常規進行全身肝素化，獲取乳內動脈及大隱靜脈備用，打開心包，確定病變血管，維持心率、收縮壓穩定，放置冠狀動脈穩定器。采用分流栓、吹CO2的方法，吹散吻合口處的出血，保持吻合部位術野清晰，遠端采用7-0 Prolene縫線端側吻合，近端吻合時，于升主動脈壁采用打孔器打孔后，6-0 Prolene縫線連續縫合。檢查各吻合口無出血，魚精蛋白中和肝素，放置引流管關胸。術后回監護病房。

(2)體外循環組：氣管插管低體溫麻醉，全身全身肝素化后常規建立體外循環，心表面覆以冰屑，心臟灌注停跳液使心臟停搏，顯露靶血管，血管吻合及術后處理同上。

(3)血清H-FABP、cTnI濃度的測定：兩組患者不同時間點(術前、術后6h、術后12h、術后24h、術后48h)分別取全血5mL，靜置30min后離心5min，取上層血清1.5mL貯存于-80℃冰箱待檢測。血清標本統一在我院化驗室進行檢測，H-FABP濃度測定采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗檢測；CTnI采用CTnI試劑盒，嚴格按照試劑盒操作流程進行操作。動態監測兩組患者術前、術后6h、術后12h、術后24h、術后48h等不同時間點血清中H-FABP和cTnI濃度水平的變化。

3.統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，多組間差異顯著性檢驗采用單因素方差分析。采用Spearman秩相關的非參數統計方法分析進行相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組一般資料對比 (1)非體外循環組中，男性21例，女性14例；年齡在45～75歲之間，平均年齡(58.9±5.2)歲；合并2型糖尿病6例，高血脂3例，高血壓10例；術前心功能：Ⅰ級10例，Ⅱ級20例，Ⅲ級5例；冠狀動脈造影示3支病變15例，左主干合并3支病變16例，2支病變2例；LVEF(59.3±6.3)%。

(2)體外循環組中，男性19例，女性16例；年齡在42～76歲之間，平均年齡(58.5±4.9)歲；合并2型糖尿病8例，高血脂5例，高血壓9例；術前心功能：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例，Ⅲ級5例；冠狀動脈造影示3支病變13例，左主干合并3支病變17例，2支病變5例；LVEF(60.8±7.1)%。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.圍手術期不同時間點兩組血清H-FABP濃度的變化 動態監測兩組患者不同時間點(術前、術后6h、術后12h、術后24h、術后48h)血清中H-FABP濃度水平的變化，非體外循環組明顯低于體外循環組，差異有統計學意義(P＜0.05，表1，圖1)。

表1 兩組血清中H-FABP濃度變化的比較(ˉ±s，μg/L)

表1 兩組血清中H-FABP濃度變化的比較(ˉ±s，μg/L)

組別 體外循環組(n=35)非體外循環組(n=35) t值 P值術前1.62±0.32 1.65±0.29 0.4110 0.6823術后6h 28.63±4.14 22.91±5.67 4.8201 ＜0.001術后12h 48.94±6.26 36.92±4.43 9.2726 ＜0.001術后24h 35.67±5.22 30.36±4.81 4.1756 ＜0.001術后48h 10.66±2.12 7.14±1.63 7.7873 ＜0.001 F值 4.012 4.269 P值 ＜0.05 0.05

3.圍手術期不同時間點兩組血清cTNI濃度的變化 動態監測兩組患者不同時間點(術前、術后6h、術后12h、術后24h、術后48h)血清中 cTNI濃度水平的變化，體外循環組明顯高于非體外循環組，差異有統計學意義(P＜0.05，表2，圖2)。

4.非體外循環組血清H-FABP濃度和cTNI濃度峰值的相關性分析 非體外循環組血清H-FABP濃度和CTNI濃度峰值的相關性分析進行Spearman秩相關的非參數統計方法分析，結果顯示，H-FABP濃度和 cTNI濃度峰值呈正相關(r=0.7577，P=0.006，圖3)。

圖1 兩組血清中H-FABP濃度變化

表2 兩組血清中cTNI濃度變化的比較(ˉ±s，μg/L)

表2 兩組血清中cTNI濃度變化的比較(ˉ±s，μg/L)

組別 體外循環組(n=35)非體外循環組(n=35) t值 P值術前0.13±0.03 0.14±0.04 1.1832 0.2408術后6h 1.76±0.26 1.29±0.23 8.0101＜0.001術后12h 3.25±0.58 2.84±0.46 3.2766＜0.001術后24h 2.33±0.62 1.78±0.52 4.0211＜0.001術后48h 1.28±0.16 0.86±0.18 10.3174＜0.001 F值 4.109 4.681 P值 ＜0.05 ＜0.05

圖2 兩組血清中cTNI濃度變化

圖3 非體外循環組血清H-FABP濃度和cTNI濃度峰值的相關性分析

討 論

冠心病又稱缺血性心臟病，其病因復雜，與不良生活習慣、生活節奏、飲食結構的改變、社會心理壓力及社會老齡化等多種因素相關。近年來，冠心病的發病率也呈年輕化趨勢，冠心病的防治依然是當前心血管研究的熱點問題之一。盡管目前介入技術已在臨床上廣泛應用，CABG術仍然是內科保守治療效果差不適宜進行介入治療患者的主要是治療方式[3-4］。非體外循環CABG術即不停跳CABG術屬于微創手術，相關研究顯示，該術式在降低術后并發癥、減少術中術后輸血量、縮短住院時間及降低高危患者的手術風險等方面療效顯著[5-6］。盡管其對心肌損傷較小，但如何盡早發現心肌損傷，是臨床實踐中亟需解決的問題[7］。本研究探討圍手術期HFABP和cTnI濃度變化規律，為早期判斷心肌損傷提供理論依據。

已知FABP是一種低分子量細胞漿蛋白，主要參與細胞內脂肪酸的轉運及代謝，其相對分子量約為14 500，由132個氨基酸組成。正常情況下血液中檢測不出，在心肌細胞中的含量較高，當心肌細胞受損時，H-FABP可迅速從胞漿釋放入血。研究顯示，H-FABP是CABG術后診斷心肌損傷更快速的心肌標志物，對圍術期心肌缺血事件能夠及時準確做出判斷。其靈敏性高，具有較好的陽性預測率[8-9］。

cTnI時一種對心肌損傷高度特異的調節蛋白，僅存在于心房肌和心室肌中，當心肌細胞未受損時，cTnI不能透出細胞膜進入血循環，因此，cTnI是一種理想的心肌細胞特異性標志，具有較高的特異性[10］。

本研究對兩組患者不同時間點(術前、術后6h、術后12h、術后24h、術后48h)血清H-FABP和血清cTnI濃度水平的變化進行監測，結果顯示，兩組患者均升高，非體外循環組水平低于體外循環組，提示H-FABP濃度水平是心肌受損的有效預測指標，非體外循環組對心肌損傷相對較小，且兩者均在術后12h濃度水平達到最大值。但有研究顯示，血清HFABP濃度升高早于 cTnI，較 cTNI更為敏感[11-12］。動態監測血清中H-FABP和cTnI濃度的變化，為盡早制定圍手術期最佳治療方案，盡早實施干預提供理論依據，最大限度降低術后并發癥的發生率。

本研究進一步顯示，血清H-FABP和CTNI呈正相關，兩者水平越高，提示患者預后越差。聯合對兩指標進行監測，有助于提高非體外循環CABG術圍術期心肌損傷的早期診斷效率。

總之，早期評估非體外循環CABG術術后心肌損傷程度，盡早采取積極有效的心肌保護措施，是非體外循環CABG術后重要的環節。充分了解圍手術期H-FABP和cTnI濃度變化規律，對預測非體外循環CABG術后預后具有積極的臨床意義。