慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓患者血清利鈉肽活化酶與利鈉肽的測定及臨床意義

張海婷 羅華 宋衛東 徐平

肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)[1-2］是指一大類以肺動脈壓力增高，伴或不伴有小肺動脈病變為特征的肺血管疾病，其血流動力學診斷標準為：海平面、靜息狀態下經右心導管檢測顯示低氧肺動脈平均壓(mPAP)≥25 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。各種支氣管疾病、肺部疾病等均可引起低氧性肺動脈高壓的發生，但我國絕大部分肺動脈高壓的發生主要與慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)[3］相關。

肺動脈高壓是肺源性心臟病發病過程的關鍵環節，是影響疾病進程的預后因素也是危險因子[4］。目前，我國40歲以上患COPD的人數達數千萬之多，并且大部分患者未得到及時正規的診治，到醫院就診的COPD患者大多病情較重或已經出現了肺動脈高壓及肺心病等嚴重并發癥。因此COPD患者肺動脈高壓的早發現，早診斷對評估COPD患者的病情嚴重程度及預后有著非常重要的臨床意義。當COPD患者肺動脈壓力升高時，體內的一些血清學因子也隨之發生變化，本研究就是通過觀察COPD肺動脈高壓患者的血清利鈉肽活化酶(corin)、NT-proBNP、心鈉素(ANP)的變化，探究其與COPD肺動脈高壓的關系，尋求一種簡單、可靠的監測指標來對COPD肺動脈高壓進行臨床診斷和評估，并進一步探討血清corin在肺動脈高壓的形成過程中的作用。

資料與方法

1.研究對象 收集2015年10月至2016年5月，在北京大學深圳醫院呼吸內科住院的COPD患者102例，入選標準符合2013中華醫學會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5］中的診斷標準，參考第八版內科學以超聲心動圖測定三尖瓣峰值流速＞3.4 m/s或sPAP＞50mmHg為PH的診斷基線值[6］，分為COPD無肺動脈高壓(I組)組sPAP＜50mmHg 50例和肺動脈高壓組(II組)52例，其中輕度肺動脈高壓組(IIa組)50mmHg≤sPAP＜60mmHg 38例、中重度肺動脈高壓組(IIb組)60mmHg≤sPAP 14 例[7］。

同時選擇同期在我院健康體檢者45例為對照組(III組)，其年齡、性別各組相匹配。檢測各組患者血清 corin、pro-ANP、ANP、NT-proBNP水平及動脈血氣分析，彩色多普勒超聲檢測各組患者心臟結構和收縮期肺動脈壓力(sPAP)。排除標準：①COPD以外的呼吸系統疾??；②左心收縮或舒張功能不全(LVEF≤40%)；③肺部以外的感染性疾病；④惡性腫瘤；⑤結締組織?。虎薷闻K及腎臟疾病。本研究的實驗方案獲得了北京大學深圳醫院倫理委員會的通過，所有的入選研究對象均知情同意并自愿加入本研究。

2.研究方法 (1)血標本收集：所有研究對象均于入院時立即抽取1mL的橈動脈血(肝素抗凝)送本院化驗科檢測血氣分析。入院24h內于清晨抽取空腹8h后的靜脈血5mL，2h內送本院檢驗科，4℃，用離心機3 000r/min，離心15min，提取上清液，于-80℃冰箱保存，一并檢測 Corin、pro-ANP、ANP、NT-proBNP。 (2)血清 Corin、pro-ANP、ANP、NT-proBNP的測定：由專職技術人員采用R&G公司的人 Corin、pro-ANP、ANP、NT-proBNP ELISA試劑盒測定。(3)血氣分析檢測：美國AVL-OMNIV型血氣分析儀，檢測動脈血PH、Pa02、PaC02等指標。(4)肺動脈壓的測定：采用美國GE公司Vivid7 Dimension彩色多普勒超聲心動圖儀，探頭頻率 2.5～4.0MHz。由本院的超聲科專業人員測定LVED、左心房內徑、左心室后壁厚度、室間隔厚度、LVEF，排除LVEF≤40%的左心功能不全患者。獲取三尖瓣最大反流速度，再估測出sPAP。

3.統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料正態分布的用均數±標準差表示，非正態分布的則以四分位數間距(P25，P75)表示，正態分布且方差齊的兩個獨立樣本的均數比較采用t檢驗，多個樣本之間采用方差分析；非正態分布或方差不齊的則采用非參數秩和檢驗(兩組比較采用Mann-Whitney檢驗、多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗)；計數資料采用卡方檢驗；作相關性分析時，若為正態分布資料采用Pearson等級相關；若為非正態分布資料采用Spearman相關。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.研究對象的一般資料 COPD患者和對照組的基本資料如表1所示，本研究將COPD患者及對照組分成四組，分別為COPD無肺動脈高壓組(I組)、COPD輕度肺動脈高壓組(IIa組)、COPD中重度肺動脈高壓組(IIb組)和對照組(III組)，結果顯示各組年齡、病程、住院天數等差異無統計學意義。

2.兩組血清 corin、NT-proBNP、ProANP、ANP、動脈血氧分壓水平比較 COPD肺動脈高壓組患者血清Corin水平、動脈血氧分壓均明顯低于COPD無

表1 三組基本資料及部分生化和血氣指標(ˉ±s)

表1 三組基本資料及部分生化和血氣指標(ˉ±s)

注：與 III組比較，*P＜0.05；與 III組比較，**P＜0.001；與 IIa組比較，#P＜0.05，與 IIa組比較，##P＜0.001；與 IIb 組比較，§P＜0.05，與IIb組比較，§§P＜0.001

項目 I組(n=50) IIa組(n=38) IIb組(n=14) III組(n=45)年齡/歲21.50±2.06 68.73±6.10 69.24±7.37 69.04±8.00 67.53±6.97病程/年 10.24±9.65 11.65±7.51 12.43±8.32 —住院天數/d 7.94±2.67 8.81±3.85 10.72±3.48 —Corin/(ng/L) 527.65±60.72*#§§ 412.64±35.8**§§ 198.95±68.42** 668.78±14.42 NT-proBNP/(ng/L) 306.84±163.28**##§§ 1026.03±235.17**§§ 2091.17±225.90** 25.26±114.12 ProANP/(nmol/L) 2.89±0.10*#§§ 4.16±0.24**§ 5.91±0.48** 1.83±0.09 ANP/(ng/L) 185.41±37.45**##§ 421.19±32.84** 371.63±51.43** 29.43±14.11 PaO2/(mmHg) 68.19±8.56*#§ 61.46±5.98**§ 53.07±9.06** 83.1±6.13 sPAP/(mmHg) 34.72±3.26**##§§ 53.84±4.06**§§ 60.85±4.71**

肺動脈高壓組和健康對照組，且隨肺動脈壓力升高而呈下降趨勢。COPD肺動脈高壓組患者血清NT-proBNP、ANP均明顯高于COPD無肺動脈高壓組和健康對照組，其中NT-proBNP隨肺動脈壓力升高而增高，但ANP在重度肺動脈高壓組反而下降較輕度肺動脈高壓組下降，兩組差異無統計學意義(表1)。

3.三組 NT-proBNP、Corin、ProANP、ANP及動脈血氧分壓之間相關性分析 血清Corin水平與sPAP、NT-proBN、ProANP、ANP之間有負相關性，與PaO2之間有正相關性；血清 NT-proBNP水平與sPAP之間有正相關性，與PaO2之間有負相關性；血清ANP水平與sPAP之間有正相關性，與PaO2之間有負相關性。PaO2與sPAP之間有負相關性(表2，圖1)。

表2 血清 NT-proBNP、Corin、ProANP、ANP及 PaO2的Spearman相關分析

討 論

Corin[8-11］是一種 II型跨膜絲氨酸蛋白酶，分布在人體各組織，在心臟中特異性高表達。Corin的主要功能是將pro-ANP和pro-BNP轉化為有活性的ANP、BNP，從而調節心臟功能和血壓[12］。 由于它是位于細胞膜上的分子，很容易就能夠想到 Corin能夠從內皮細胞和心肌細胞上脫落進入到血液中，目前已有相關研究通過酶聯免疫吸附法來檢測Corin在血液中的水平。本研究對COPD患者和健康對照者進行了血清 NT-proBNP、Corin、ProANP、ANP及PaO2檢測。我們的結果顯示COPD肺動脈高壓組的血清corin水平明顯低于COPD無肺動脈高壓組及健康對照組，且隨肺動脈壓力升高而呈下降趨勢，提示血清corin水平的變化可能參與了肺動脈高壓的病理生理過程。由于缺乏心肌corin水平的研究，我們不能確定循環中corin水平下降反應了心臟corin的產生、降解能力也下降，也不能確定corin與肺動脈高壓的相關性是否與肺動脈高壓患者心臟corin的表達下降有關。

本研究還觀察到COPD肺動脈高壓組的血清ANP、NT-proBNP水平較COPD無肺動脈高壓組和健康對照組明顯升高，且血清NT-proBNP水平隨著肺動脈壓力升高而呈上升趨勢，提示血清ANP、NT-proBNP水平能一定程度上反應肺動脈高壓，臨床檢測血清NT-proBNP、ANP水平可以間接判斷COPD患者其是否存在肺動脈高壓，對評估病情嚴重程度和預后有重要意義。COPD肺動脈高壓患者的動脈血氧分壓則低于COPD無肺動脈高壓組和健康對照組，且隨肺動脈壓力升高而呈下降趨勢，提示低氧可能參與了血清NT-proBNP、ANP升高及肺動脈高壓的形成，同時也說明肺動脈壓力的升高與血清BNP、ANP升高有密切關系，血清 NT-proBNP、ANP水平對于判斷COPD是否存在肺動脈高壓及嚴重程度有重要意義。Nakanishik等[13］的動物實驗發現，肺動脈高壓性大鼠在缺氧的情況下ANP和BNP的釋放均顯著增加，與本研究結果有相符之處。

圖1 血清NT-proBNP、Corin、ProANP、ANP及PaO2的Spearman相關分析

在本項研究中有極少數病例肺動脈壓力很高，但是其血清NT-proBNP、ANP的水平升高的不是很明顯，可能原因為該類患者心肌受損嚴重，合成分泌BNP、ANP的能力明顯下降，或者還有一些未知的機制參與其中。

本研究也存在一些不足之處，第一，本研究選取的樣本較少，而且因為COPD重度肺動脈高壓患者比例偏少，因此在未能將中度與重度肺動脈高壓亞組進一步細分；第二，本研究采用多普勒超聲心動圖檢查來估測肺動脈壓力，超聲心動圖能夠提供心臟的解剖和功能信息，無創性定量測量肺動脈壓力，方法便捷，是目前肺動脈高壓篩選的最主要方法。但是因為右心結構復雜，形態不規則，位于胸骨后方等解剖及重構特點，而且受到操作者經驗、肺氣等影響，超聲心動圖在右心功能的評價上也有偏差。因此本研究肺動脈壓力分級可能也存在一定的誤差。

綜上所述，血清corin水平的變化可能參與了肺動脈高壓的病理生理過程；臨床檢測血清NT-proBNP、ANP水平對于判斷COPD患者其是否存在肺動脈高壓，對評估病情嚴重程度和預后有重要意義；缺氧參與了NT-proBNP、ANP升高過程，與肺動脈高壓的形成相關。